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涂药血管支架-高雄立小港医院
高雄市立小港醫院
(委託財團法人私立高雄醫學大學經營)
壹 、本院目前「塗藥血管支架」廠牌及收費標準 1061019 修正
醫療院所 保險對象負
特材代碼 健保代碼 品名 藥物支架類( ) 廠牌 自費單價 健保部分給 擔費用
型號 付價格 (B)
(A) C=(A-B)
新能吉艾諾莉茉斯冠狀 CBP06ELUT9SB 動脈塗藥支架系統 Boston 73,080 14,099 58,981
規格 :D2.25~4.0mm/
美敦力律動歐尼克斯冠 CBP06ELUT6M4 狀動脈塗藥支架系統 Boston 73,080 14,099 58,981
規格 :2.0~4.0mm
備註： 1.本表金額僅供參考，如有異動，以本院電腦設定為準。
2.健保保險對象使用本項特材時，需符合健保使用規範。
貳 .全民健康保險血管支架使用規範及適應症範圍:(93/04/01起修訂)
一、使用規範：（一）.同時設有心臟血管內科及心臟外科兩科專科之特約醫院
（二）. 需為本局認可並經中華民國心臟學會認可之心臟專科醫師實施
二. 、適應症範圍：
(一) 於執行心導管氣球擴張術時或術後二十四小時內( )冠狀血管產生急性阻塞(ACUTE
CLOSURE)或瀕臨急性阻塞狀況者 (THREATENED CLOSURE) ，後者之診斷要件為需有
下列三個標準之一者：
（1）內膜剝離長度大於十五毫米以上
（2 ）對比劑在血管外顯影，嚴重度在Type B(含 )以上
（3 ）冠狀動脈病灶血流等級在TIMI2(含或以下者。)
(二) 原發性病灶(DE NOVO LESION)血管內徑 =2.5 毫米，且經一比一之氣球與血管內徑比
之氣球正常建議壓力擴張後，殘餘狹窄經測量仍大於百分之四十以上者。
（三）經皮冠狀動脈擴張術後，原病灶再發狹窄大於百分之五十之病灶。
（四）冠狀動脈繞道手術(CABG)後，繞道血管發生百分之七十以上之狹窄病灶。
（五）特異病灶：
(1)開口處 (Ostial)病灶『參照【註】』且血管內徑=2.75 毫米狹窄 =70% 。
(2). 慢性完全阻塞 (二個月含( )以上) 。
(3).特異病灶文字修訂為AMI 12 小時含( )以內經氣球擴張術後。
【註】開口處病灶(Ostial lesions)指左前降枝(LAD) ，左迴旋枝(LCX) 、右冠狀動
脈(RCA)開口處。
(六) 心臟移植術後，其植入之心臟冠狀動脈原發性病灶(DE NOVO LESION)血管內徑 = 2.5
毫米，且經一比一之氣球與血管內徑比之氣球正常建議壓力擴張後，殘餘狹窄經測量
仍大於百分之三十以上者。
三、使用數量：
每一病人每年給付四個血管支架為限(其時間以置放第一個支架之日為起算點) ，但內膜剝
離長度大於50 毫米之情況除外。
四、申請方式：採事後逐案審查。
五、檢附資料：
(一)冠狀動脈血管支架置入術過程完整之工作紀錄單由健保局統一規定( ) 、冠狀動脈血管
病灶及血管圖照片及相關數據資
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