湖北企业职式工伤或职业病劳动能力.DOC

湖北省企业职工工伤或职业病劳动能力 鉴 定 表 单 位 姓 名 被 鉴 定 人 姓 名 性别 年龄 照 片 身份证号 电 话 通讯地址 邮政编码 用 人 单 位 单位名称 通讯地址 联 系 人 电话 邮政 编码 工伤认定部位 工伤认定决定书编号 工伤受伤时间 申请鉴定时治疗状况 受 伤 和 治 疗 经 过 或 职 业 病 史 申 请 事 由 申请人（签章） 年 月 日 单 位 意 见 单位盖章 年 月 日 医 疗 机 构 诊 断 结 论 医生签字 医疗机构盖章 年 月 日 致 残 程 度 分 级 标 准 被鉴定人工伤部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》 （GB/T16180—1996）分级标准： 劳 鉴 委 结 论 经审定，被鉴定人伤残等级为 级。 年 月 日 备 注 填 表 说 明 1、受伤和治疗经过或职业病史由单位或职工个人填写。 2、申请事由一栏需说明申请鉴定的目的①伤残鉴定（初次）②伤残鉴定（再次）③伤残鉴定（复查） 3、单位意见一栏需说明是否属实、是否同意进行伤残鉴定。 4、医疗机构诊断结论包括对伤情的简述及诊断意见。 5、本鉴定表一式二份上报。