脊柱关节病生物学治疗的机遇与挑战-沧州骨科网.DOC

脊柱关节病生物学治疗的机遇与挑战 沧州市中心医院骨一科 王力国 李民 对严重的脊柱关节病的治疗选择，在最近十年来仍是有限的。现在证实抗肿瘤坏死因子，治疗脊柱关节病有明显的疗效，特别是强直性脊柱炎和牛皮癣性关节炎。根据近年使用抗肿瘤坏死因子—α，治疗强直性脊柱炎和牛皮癣性关节炎的500例报告，其疗效甚至比治疗类风湿关节炎还要好，所以抗肿瘤坏死因子—α制剂已获得美国FDA和部分欧州国家批准，用于治疗类风湿关节炎，制剂有 infliximab （Remicade）, etanercept (Enbvel 75—KD TNF受体融合蛋白) ,和adalimumab （Humira）.脊柱关节病不同与类风湿关节炎，使用病情缓解药DMARDs不能满足治疗的需要，特别是强直性脊柱炎和脊柱病，所以抗肿瘤坏死因子—α制剂，可作为一线药物，用于使用非甾类抗炎药无效的活动性强直性脊柱炎和牛皮癣性关节炎等脊柱关节病，和使用柳氮磺吡啶、甲氨喋呤无效的周围性关节炎病例。 infliximab（因福利美）用于抑制疾病的活动期和长期治疗用量为：5mg/kg 每6—12周一次。 etanercept（依他西脱）25mg 皮下注射，每周两次。 Adalimumab 目前在脊柱关节病的治疗用量尚未确定。用于类风湿关节炎的剂量为20—40mg 皮下注射，每1—2周一次。 infliximab（因福利美）在欧州最近已被批准用于强直性脊柱炎的治疗。etanercept（依他西脱）首先被证实在治疗牛皮癣性关节炎有效，已被批准在治疗时使用。在双盲试验研究中，该药对强直性脊柱炎同样有效。此外这两种药对其它脊柱关节病也有效，如未分化性脊柱关节病，相信不久这两种药，都会被批准用于严重的、不能控制的脊柱关节病的短期治疗。同样的研究也证实了这一治疗的长期疗效，强直性脊柱炎有望得以控制，但尚需进一步观察，强直性脊柱炎的病人得以控制是受益于抗肿瘤坏死因子还是放疗。严重的副作用罕见，并发感染已有报告，如结核病，但可通过对病人的筛选，在很大程度上得以预防，目前抗肿瘤坏死因子，用于治疗强直性脊柱炎的价值远超过其缺点。 一 导言 脊柱关节病(SpAs)有五个亚型：强直性脊柱炎、反应性关节炎、牛皮癣性关节炎、肠炎性关节病和未分化性脊柱关节炎。 脊柱关节病的发病率约为0.6—1.9%，其中强直性脊柱炎发病率约为0.1—1.4%，由于牛皮癣的发病率高，所以牛皮癣性关节炎的发病率也相对高，相反反应性关节炎和肠炎性关节炎发病率低。强直性脊柱炎是一严重的疾病，且发病年龄早（３０岁左右），这意味着给患者带来了沉重的负担。最近病患美国的调查指出，与强直性脊柱炎病人相关的最普遍的生活质量问题包括：脊柱强直（９０％）、疼痛（８３％）、疲劳（６２％）、睡眠不好（５４％）、对体型的忧虑（５０％）、对未来的焦虑（５０％）、药物的副作用（４１％）。事实上疲劳是仅次于疼痛和强直的主要问题。强直性脊柱炎和类风湿关节炎其疼痛和致残的严重程度类似，但许多强直性脊柱炎的病人，比类风湿关节炎的病人更能克服他们的疾病，这可能是因为强直性脊柱炎的发病年龄小和受到较好的有关强直性脊柱炎的知识教育有关。所以在治疗强直性脊柱炎时，病人、医师和风湿病专家要共同努力，确定自已的应有地位。脊柱关节病中，特别是对强直性脊柱炎对社会经济的影响，比以前更加深入的得到认识，所以对其治疗的要求更加迫切。近年来报导物理疗法对之有效，但本文主要讨论现代生物药物对强直性脊柱炎和其它脊柱关节病的治疗结果。 二 肿瘤坏死因子—α阻滞剂（TNF—α阻滞剂） 肿瘤坏死因子—α阻滞剂有三类： IgG—1单克隆抗体 inflixinab（Renicade .Centocor .Malvern. gA. 因福利美） 重组75—kDTNF受体IgG—1融合蛋白（etanercept. Enbrel.lmmunex.seattle.WA 依他西脱）。 完全人性化的单克隆抗体（adalimumab .Humira. Abbott Laboratories）. 所有这些因子都可结合血浆中溶解的TNF—α， etanercept 还可结合TNF—β，infliximab还能和细胞膜结合的TNF—α结合，使细胞溶解。 Infliximab和etanercept的半衰期分别为210小时和115小时。这一区别说明二者在临床上效果的些微不同。由于是adalimumab在治疗脊柱关节病的可用资料没有，所以本文集中讨论Infliximab和etanercept。 在类风湿关节炎的治疗中，这三种抗肿瘤坏死因子都有确定的疗效，infliximab已获准和氨甲喋呤联合用于治疗类风湿关节炎，因很少有抗体和infliximab对抗，这种治疗的不利事件很少发生。Etanercept被批准单独用