行政院卫生署-台中大台中中医师公会.DOCVIP

中醫診所安全作業指引 ─依據行政院衛生署93年04月29日署授藥字第0930001730號公告範本修訂─ 一、通則 （一）為提昇中醫醫療品質，確保病人就醫安全，以醫病雙向之原則，訂定本指引作為執行中醫醫療安全作業之參考。 （二）執行相關中醫醫療業務應由合法醫事人員（須有職前及在職訓練）執行。 （三）執行相關中醫醫療業務應確認病人身分，並核對下列事項： 1..掛號時，核對事項：姓名、性別、身分證統一編號、出生年月日。 2..診療病患時，核對事項：（1）個案對；（2）性別對；（3）年齡對；（4）病史對。 3..處置時，核對事項：（1）個案對；（2）處置項目對；（3）時間對（如是否需要空 腹進行處置）；（4）途徑對（如內服、外洗或外敷）。 （四）其他安全事項： 1..相關醫療儀器及設備應有適當的儲存空間，並藉定期查檢及記錄，以維護其功能 完整、堪用。2..凡與病人血液、體液及引流液有接觸之醫療器械，每次使用前應進行清潔及消毒，並留有紀錄。 3.若限於設備及專長，無法確定病人之病因或提供完整醫療時，應依醫療法第五十條規定，建議病人轉診。二、病歷管理作業 （一）病歷完整性： 應於首頁載明病人姓名、出生年月日、性別及住址等基本資料，下列事項： （1）就診日期（2）主訴（3）檢查項目（如四診）及結果（4）診斷（中醫辨證）病名（5）治療、處置用藥（6）其他應記載事項所有紀錄應有相關醫事人員親自簽章及加註日期。 應清晰易懂且可以閱讀。 （二）病歷安全性： 檔案與設施應置於適當場所（動線流暢，空調、照明、消防設施良好），並裝訂牢靠，有系統歸檔，排列整齊。 2..依法定年限（至少保存七年。但未成年者之病歷，至少應保存至其成年後七年，如法令修訂時從其規定）妥善保存病人病歷相關資料，並嚴防遺失、損毀、竄改及不當取得或使用。 3..以電子文件方式製作及貯存之病歷，應符合電子簽章法規定，得免另以書面方式製作。（三）病歷機密性： 因業務而知悉或持有病人資料，不得無故洩漏。 病人資料（如病歷摘要、診斷書、各種證明書及各種檢查報告）的釋出，應依醫療法等相關法令辦理。 三、中醫內科作業 應避免中醫內科醫療照護過程中可能發生之醫療不良事件，建立以病人為中心之安全醫療作業。 開立醫囑安全性：應確認檢查項目（含望、聞、問、切四診及診斷（含中醫辨證或病名。 查詢病患的藥物過敏史，避免開立過敏藥物。 3.根據病患病情及體重，開立適當的藥物醫囑。 核對藥物劑型劑量、給藥途徑、頻率及適應症等是否合宜。 5.如病患已使用西藥，評估中西藥有無交互作用，有無使用禁忌。 病歷應詳細記載，尤其內科病歷要特別強調下列事項： 1.過去病史如住院、手術病史、家族史如糖尿病、高血壓、癌症及個人史如抽煙、喝酒等。 2.特殊藥物服用史如降血壓藥、降血糖藥等。 診療安全注意事項： 1.為維護病患隱私，應於隱閉性空間進行理學檢查，並主動營造診間內部之安全醫療環境。 2對於產婦或具有懷孕可能性病患，在檢查與用藥上應特別注意診療安全。 3.開立處方時，應主動告知病患主要適應症、主要副作用及用藥指示，或請病患諮詢中藥藥事人員。 4.事前良好溝通，避免醫療糾紛，杜絕發生病人錯誤、處方錯誤或程序錯誤等事件，以加強病患就診滿意度，提昇醫療照護品質。 四、中醫傷科作業 （一）應避免中醫傷科醫療照護過程中可能發生之醫療不良事件，建立以病人為中心之安全醫療作業。 （二）各項傷科醫療作業應強調下列事項： 1.開立醫囑時，應確認檢查項目（含望、聞、問、切四診）及診斷（含中醫辨證）或病名。 2.處置時，治療計畫之訂定，傷科手法之決定，及病歷之記載，須由中醫師親自施行。 （1）診斷過程對：應經過望、聞、問、切等步驟，必要時宜搭配影像學檢查判斷。 （2）處置項目對：依病患病情不同因素，選用適當治療方法，並依據中醫傷科治療處置標準作業程序執行。3..傷科作業安全注意事項： （1）執行正骨、理筋手法時，依據病患病情不同，選用適宜治療方法，儘可能避免醫源性傷害；無可避免者，應尋求相關輔助醫療處置。 （2）外在物理性治療（如薰洗、火罐、熱敷包、艾灸及紅外線烤燈等熱療法），應注意病人主觀及客觀反應，並遵照器械使用安全規定，避免醫源性傷害；無可避免者，應尋求相關輔助醫療處置。 （3）確定每位患者擁有安全及隱私之診療空間。 五、針灸科作業 （一）針灸前置作業： 1.針灸前，先引導病人熟悉治療環境，再向病人說明針灸流程與相關注意事項；如有任何不適，應立即告知醫護人員。 2.依針刺部位選定最適當的姿勢與體位，並安排坐椅或診療床治療。 3.針具、灸材、拔罐器、輔助器械及消毒用具等針灸材料用具，必須準備齊全。 4.針灸器械、拔罐器、醫師雙手、施針部位的消毒，必須落實。 5.消毒 醫師應先將手洗淨，用棉花沾75％之酒精擦拭或戴上手套