辽宁职业病诊断机构资质申请表.DOCVIP

附件2 辽宁省职业病诊断机构资质申请表 申请单位名称： （盖章） 申 请 日 期： 辽宁省卫生和计划生育委员会制 职业病诊断机构申请表 单位地址 电话 邮编 电子邮箱 申请类别 （请在 中划“ √” ） 首次申请 续展申请 扩项申请 申请的全部诊断项目（含扩项前） 1、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 2、职业性放射性疾病 3、职业性化学中毒 4、物理因素所致职业病 5、职业性传染病 6、职业性皮肤病 7、职业性眼病 8、职业性耳鼻喉口腔疾病 9、职业性肿瘤 10、其他职业病 所附资料清单 1、法人资格证明材料（复印件）； 2、医疗执业许可证（复印件）； 3、职业病诊断机构主要技术人员情况表； 4、职业病诊断仪器、设备清单； 5、职业病诊断质量保证管理制度； 6、其他有关资料（详细列出）。 备注： 职业病诊断机构申请表