护理质量与安全幻灯片.pptVIP

护理质量与病人安全;一、严重差错事件报告分析; 例数 差错事件 464 住院病人自杀 455 手术部位差错 444 手术/术后并发症 358 用药差错 269 与治疗不及时有关的死亡 189 病人跌倒 138 约束状态下病人的死亡 121 殴打/强奸/杀人 109 围生期死亡/损伤 94 输血相关事件 67 感染相关事件 66 出走后死亡 65 失火 58 麻醉相关事件 651 其它;原因分析 ;其中 2005年 资料分析中;2007年4月JCAHO制定了第一个 《国家病人安全目标》 ;目标4：杜绝手术部位差错、病人差错和手术方式差错——使用核对表，在手术部位做好准确标记，并让病人知道。 目标5：减少医源性感染的危险——遵守手部卫生指南。 目标6：减少病人跌倒后受伤的危险——评估病人跌倒的危险，包括与药物应用相关的潜在危险。 ;管理学相关定律;冰山现象—— 一座雄伟的冰山，露在水面以上的 只是其中十分之一（或1/8），90％ （7/8）看不见。 修路原则——当一个人在同一个地方出现二次以 上同样错误，或两个以上不同的人 在同一地方出现同一错误，那一定 不是人有问题，而是让他们出错的 “路”有问题。;二、护理差错的界定;相关理论：;三、护理质量缺陷 及差错、投诉分析;3.抢救用物不全、用具到期、过期，氧气装置不完备，常用物品不全（晨间护理用物、水温计缺等） 4.输液、换瓶和采集血标本时，不能确定是否核对 5.胃管移位，氧流量＜1L/分 6.基础护理部不到位：口腔护理、翻身拍背、皮肤护理（防褥措施）、指甲、会阴、脚护理等 ;7.消毒隔离缺陷:做治疗不戴口罩、“洗手”问题、无菌盘过时、治疗室等区域不清洁 8.健康教育：有关安全知识、护理并发症预防等宣教欠缺 9.漏抽血标本中的检查项目：如血流变出凝血时间，在输液静脉通道中抽血标本 10.不良习惯：洗手不勤，加药说话，长发未束，无工号牌、裤子，长褂短袍等;差错投诉案例分析;案例2 07年2月，产科产妇家属投诉，打铃无人应答导致静脉输液完毕血液回流，产妇受惊。 原因分析： 1.电铃传呼接触不良 2.巡视不及时 ;案例3 07年3月，内科一医嘱地巴唑，字迹象他巴唑，办公班处理成他巴唑 原因分析： 1.医嘱字迹潦草 2.疑问未澄清?业务水平？ 3.当天核对者? 3.药房如何执行 医嘱 4.所有接触过此药和病人的护士专科护理知识? 5.习惯思维? 6.药名? （首例主动上报受到奖励的差错）;案例４ 07年4月，可疑血标本采集错误 ××科有一病人问医生自己的血型,心有疑虑,去检验科询问,再复检,发现有误。投诉。检验科分析：采集的标本有误。护理环节确有隐患（采集血标本仅一人核对）护理如何从自我环节上把关？目前已试行，关键是核对。　;案例5 07年6月，一患儿家长投诉××护士态度不好。患儿做蓝光治疗，医生说“打软针上午进箱，打硬针下午进箱”，其父看见打的“软针”就要求护士送孩子照蓝光，并“质问”护士为什么未擦蓝光箱，护士回答你怎么知道（其实晨间护理已擦过）（第一次不愉快）；测T时，家属问，护士答得声音低，未听见（第二次不愉快）；用输液泵时一般速度15ml/h，另一护士调节10ml/h，输液多用了3小时（第三次不愉快），家属认为护士恶作剧。;原因分析： 1.沟通不足：与医生之间，与病人、