全麻期间循环的管理PPT.ppt

全麻期间循环的管理;一、麻醉诱导期的管理二、麻醉维持期的容量控制三、麻醉苏醒期管理四、麻醉手术期间循环变化的处理;一、麻醉诱导期的管理; 因此术前应早期快速扩容，宜在诱导前后30分钟内输入平衡液或代血浆500~800ml，直至血压平稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而波动的现象。指脉波即容积脉搏图形，反映交感神经紧张度、末梢灌注、组织器官灌注和有效循环血量。 一般建议先输平衡液，尤其确保在麻醉诱导期间输无其他溶质（如抗生素等）的平衡液，以防过敏反应引起的循环变化被诱导时的变化所掩盖，或加重循环变化的程度，以尽量保证诱导期的循环稳定 ;二、麻醉维持期的容量控制;制定术中输液计划步骤 ;术中液体治疗方案;3、麻醉手术期间的液体再分布---术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充。 4、麻醉导致的血管扩张---通常在麻醉开始即需及时评估和处理，应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。 5、术中失血量---手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需进行针对性的处理。精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计。 ;（1）红细胞丢失及其处理 麻醉手术期间Hb70g/L（Hct 0.21）时必须立即输血，重症患者应维持Hb100g/L（Hct 0.30） 麻醉手术中可按下述公式大约测算浓缩红细胞的补充量： 浓缩红细胞补充量 =（Hct 预计×55×体重—Hct 实际观察值×55×体重）／0.60。 （2）凝血因子、血小板的丢失及处理 术中大失血所致凝血功能紊乱时凝血因子、血小板的补充主要依靠输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板。 据北美洲、欧洲的资料，体内仅需30%的正常凝血因子或5%~20%的不稳定凝血因子即可维持正常的凝血功能。 ;FFP含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子，其主要治疗适应证包括： ①凝血因子缺乏的补充治疗； ②华法令等抗凝药物的逆转替代治疗。 每单位FFP可使成人增加约2%~3%的凝血因子，即如患者使用10~15ml/kg 的FFP，就可以维持30%的凝血因子，达到正常凝血状态。FFP需加温至37 °C 后再输注。 ;血小板明显缺少（ 50×10*9/L）和血小板功能异常时，应补充浓缩血小板。大量失血5,000ml补充FFP后，术野仍明显渗血时，应输注浓缩血小板。每单位浓缩血小板可使血小板增加7.5~10×10*9/L。 冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纤维蛋白原。一个单位FFP可分离出一个单位冷沉淀，不需行ABO配型，溶解后立即使用。一个单位冷沉淀约含250mg 纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏患者恢复到必要水平。 （3）血容量补充---术中失血采用血制品、晶体液和（或）胶体液进行补充。 ;影响液体治疗的因素 ;临床实施液体治疗方案过程中，切忌机械地实施液体治疗计划，须加强监测工作，及时了解手术和病人情况的变化，依据血流动力学和组织氧合等指标所提供的反馈信息，相应地调整输液量、种类和补液速度及有关电解质的补充，从而达到维持手术病人循环稳定，组织灌注良好的目的。 ;由于各种指标均有其局限性，因此必须综合分析，切忌片面决断。麻醉深度的掌握既要避免麻醉过深（或椎管内阻滞范围过广）对循环的抑制，又要防止麻醉过浅、镇痛不全时体内应激反应对循环功能的扰乱。因此，维持适当的麻醉深度，保证充分镇痛对维持循环稳定是很重要的。根据BIS指导麻醉深度的调控，使BIS维持于50，可以确保无知晓，无回忆。对因手术刺激而引起的血压升高，可用异丙酚、芬太尼等加深或增加吸入麻醉药的吸入浓度。只有维持足够的麻醉深度，才能排除因手术刺激引起的循环改变，从而更精确地判断病人循环容量的情况。 ;三、麻醉苏醒期管理;如应用术后镇痛，此时可开始背景输注。胸腹腔关闭后拮抗肌松药，并持续机械通气，直至呼气末麻醉气体浓度0.2%，同时观察呼出末二氧化碳浓度波形，有无自主呼吸引起的切迹或不规则波形，如有则表明自主呼吸恢复。此时停止机械通气，观察自主呼吸次数、幅度、潮气量、吸气后SpO2变化，PetCO2波形。如呼吸20次/分，VT6ml/kg，吸空气下SpO295%, PetCO2波形规则，有正常的肺泡平台，即可拔管。拔管后如有舌下坠，可用口咽通气道、喉罩处理，必要时可再插管。;与此同时，还应注意麻醉状态下病人通常处于血管开放状态，末梢循环良好，循环容积较清醒状态下大，因此，手术结束前应适当给予利尿药，排出多余的容量，以适应术后循环状态，减少肺水肿等并发症的发生。 同时应注重病人术后的镇痛，不能因为手术、麻醉结束而不再顾及病人因术后疼痛可能引起的烦躁和循环不稳定。如