自发性脑出血管理指南解读.pptx

自发性脑出血管理指南;I、11a b、III级推荐，A/B/C级证据;诊断：病史、查体、化验、检查 评估：GCS评分+ICH评分;病史、查体、化验、检查;症状出现的时间或已知患者正常的最后时间 首发症状及症状的进展 血管因素：脑出血/梗史、高血压、糖尿病、吸烟。药物：双抗药、降压药、兴奋药/饮酒/吸毒、拟交感药。痴呆：淀粉样血管病变。手术史：颈动脉内膜剥脱，支架置入术后过度灌注。癌症、肝性脑病与血液系统疾病：凝血功能障碍。 癫痫发作； ;生命体征 头、心、肺、腹、四肢为重点的全身查体。 神经系统查体，包括GCS、NIHSS、GOS;血常规 生化：电解质、血尿素氮、肌酐、血糖（转归）心脏特异性肌钙蛋白（转归） 凝血酶原时间、部分凝血活酶时间（华法令相关） 尿液化验与培养，育龄妇女做妊娠试验 可卡因和拟交感神经药物毒理学检查;心电图 CT\MRI的平扫与增强，血管成像：CT检查为确诊“金标准”。MRI梯度回波和T2磁敏感加权识别急性出血与陈旧性出血（轻症）。 心脏彩超、颈动脉椎动脉彩超、下肢彩超、肝脏腹部彩超、TCD、脑电图 ;发病3h内CT发现脑出血患者28%~38%在复查时发现血肿增大1/3。其中CT增强或CTA检查中可见“斑点征”可作为出血增多的预测。复查是必要的。 通过MRI、MRA/V、CTA、CT增强早期诊断AVM、肿瘤、烟雾病、静脉血栓。 出血与水肿异常或静脉窦异常应性CT/MRI静脉增强。;GCS评分、ICH评分、NIHSS评分、GOS评分;;ICH评分：对30d内死亡的“诊断试验”;评分;; 评分 等级 描述?5 恢复良好 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷?4 轻度残疾 残疾但可独立生活；能在保护下工作3? 重度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料?2 植物生存 仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期， 眼睛能睁开）?1 死亡 死亡?;基线严重程度评分应作为初始评分的一部分IB CT/MRI快速确诊IA CTA或CT增强识别具有血肿增大风险的患者IIbB 通过MRI、MRA/V、CTA、CT增强及DSA早期诊断AVM、肿瘤、烟雾病、静脉血栓。IIaB;1、止血、凝血功能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防（凝血功能）;停药 迅速纠正国际标准化比例INR（＜1.3-1.5） 补充维生素K+凝血酶原复合物 血浆（具有效率低，入量多的风险） 监测INR 请血液科会诊，针对性选择凝血酶原复合物（华法林、利伐沙班、阿哌沙班），活化的PPC凝血因子VIII旁路活化抑制剂（达比加群） ，重组活化凝血因子VIIa（达比加群） 数小时内可用活性炭吸附 血液透析用于达比加群 ;通过输注血小板（尤其是12h内），可改善1、血小板反应性，2、Verify now-抗血小板检测系统药物抑制率（%）；3、血栓弹力图ADP诱导血小板聚集抑制率（%），与出血量小和3个月生活自理相关。对于曾经服用过抗血小板药物ICH患者，血小板输注有效性指南评价为不确定IIb B;对于已知患有凝血因子缺乏症或血小板减少症的患者，应请血液科会诊，补充适当的凝血因子和血小板。;停止肝素，予硫酸鱼精蛋白静注，1mg鱼精蛋白/100U肝素，最大剂量50mg，正在接受低分子肝素治疗的患者，逆转效果不完全。 急性ICH患者可考虑使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素的抗凝作用IIb C;凝血正常患者不推荐用凝血酶原复合物，尤其是rFVIIa ICH患者入院后应立即开始使用间歇式充气加压装置预防静脉血栓I B 发病后1~4D内无法活动的患者出血停止后可考虑予小剂量低分子肝素或普通肝素IIb B DVT与PE患者有必要处理，包括全身抗凝和置入IVC滤器IIa C 肝素：一项1000例患者的实验表明：使用肝素降低PE和病死率，对DVT和血肿增大无影响;抗纤溶系统：氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸 降低毛细血管通透性：止血敏、卡巴克络 酶：蛇毒血凝酶、包括血浆在内的凝血酶、维生素k;1、止血、凝血功能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防（凝血功能） 2、血压;早期强化降压的安全性 CT灌注成像证实数小时内降压至140mmHg以下不影响血肿周围血流灌注。 发病30min内用尼卡地平降压的实验发现血压控制在135mmHg以下转归最好（160mmHg以下） 400余例中国人的实验证实发病6h内血压降低至140mmHg以下是安全的。 没有关于血压220mmHg以上患者及需要手术患者的强化降压研究;收缩压150~220mmHg无急性降压禁忌症的患者快速将至140mmHg安全I A且能改善功能转归11a B 收缩压220mmHg以上在监测血压并静脉泵强化降