医院严重用药失误报告处理程序.doc

北京积水潭医院严重用药失误报告处理程序 用药失误 是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。主要表现为： 处方失误：在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方面发生失误。 抄写失误：护士在抄写医嘱时发生的各种失误。 配方失误：配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发、储存不当或变质、过期失效的药品。 给药失误： 投药失误：将药物误投于其他患者。 未经处方的用药失误：该事物是指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。 剂量失误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。 途径失误：用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。 速率失误：常见于静脉滴注。 剂型失误：这包括不经处方者同意而将片剂粉碎。 时间失误：不按规定间隔时间给药。 配制失误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。 技术失误：操作技术不当，如输液泵操作失误，注射部位未消毒等。 应用变质药品的失误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品。 监测失误：未对药物治疗方案，或临床、实验室数据作出评价。 严重用药失误指造成患者损害成永久性或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。 上报程序及责任科室、责任人处理程序 医务人员在医疗活动中发生严重用药失误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在12小时内报告本科室负责人。 科室负责人按我院“医疗事故争议防范处理预案”第20条执行。书面报告内容应包括：⑴用药失误情况：对用药失误进行描述，损害严重程序，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。⑵问题调查：①、患者治疗经过，是否已用药？②、最初的失误是由哪类医务人员所致？③、失误导致的后果（例如：死亡、损害程序）？④、采用何种干预使患者未发生用药失误？⑤、失误发生于何时和如何被发现的?⑥、失误发生在什么场合？⑦、失误是否涉及其他工作人员？⑧、是否向患者提供了咨询？⑶药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、批号、含量、或浓度、制药公司、包装形式或大小。⑷患者情况：年龄、性别、诊断等。 接到科室负责人报告，院负责医疗质量监控部门应按本院“医疗事故争议防范处理预案”第21条，第24条逐级上报。 有关专家制定急救措施程序 医务部或院医疗质量监控部门应立即组织相关科室专家对用药严重失误进行会诊抢救： 了解所用药物剂量、给药途径。 判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。 根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄/滤过）的治疗。 现场勘察程序 对疑似用药失误导致严重不良后果的药品，应遵照“医疗事故处理条例”第17条规定执行：既由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由医疗行政部门指定。 各级医师、药师等在发生用药失误事件中的职责 整个用药过程与医师、药师、护士等人员有密切关联，其中任何人的失误均可能使患者受损。因此发生用药失误后，应检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药、监测、评价的各个环节，以便寻找相关责任人。 医师是疾病诊治的主要责任者。由于医师缺乏药物知识，特别是新药知识，责任心欠缺，临床用药监测不力，诊断、处方失误造成的药物性损害，医师常负主要责任。 药师是药品的提供者和药物安全监测者。药师因审方、配发失误，对患者用药说明不详，与医护人员沟通不够，以及对药物安全性监测不力使患者受损，药师应承担责任。 护士是用药过程的最后环节。护士因不正确执行医嘱，给药操作失当，临床观察、报告不力等使患者受损，护士应承担责任。 北京积水潭医院医务部 2003年12月 药剂科规章制度 编号：HC006b 北京积水潭医院药剂科 第 2 页 共 4 页