建设项目安全设施竣工验收评价报告备案申请表.doc

建设项目安全设施竣工验收评价报告备案申请表 年 月 日 建设项目名称 项目建设地址 业主单位名称 企业性质 业主单位地址 邮政编码 业主单位联系人 联系方式 建设项目设计单位 建设项目施工单位 建设项目生产能力 建设项目总投资 项目开工建设时间 项目竣工时间 对项目安全设施设计的变更情况： 验收评价报告的主要结论： 验收评价报告的评审意见： 建设项目业主单位 （盖章） 验收评价单位 （盖章） 验收评价报告评审单位 （盖章） 备 案 机 关 （盖章） 附件4： 建设项目安全设施竣工验收申请表 建设项目名称 业主单位名称 业主单位联系人 联系方式 建设项目设计单位 建设项目施工单位 验收评价单位 验收评价报告备案机关 验收评价报告备案号 建设项目生产能力 建设项目总投资 其中：安全设施投资 建设项目安全设施试运行状况： 验收评价报告评审意见的落实情况： 建设项目业主单位： （盖章） 年 月 日 建设项目施工单位： （盖章） 年 月 日