慢性稳定性心绞痛临床路径(门诊+住院)幻灯片.pptVIP

向上级医院转诊指征 4.有严重室性心律失常的患者； 5.已行血管重建（PCI或CABG）,有早期的中等或严重的心绞痛复发的患者； 6.伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者等高危患者，需转诊至上级医院进行冠脉造影检查或PCI治疗。 安全转诊方法、步骤 一般情况下，先在当地稳定病情，与上级医院沟通联系落实后在救护车和医护人员护送下转诊 紧急情况下，随时转诊 转回基层医疗机构诊治 诊断明确或病情稳定，在基层医院可以得到标准治疗方案的患者，可转回基层医疗机构诊治。 慢性稳定性心绞痛门诊基本诊疗路径表单 小结 1、明确疾病诊断标准及患者纳入标准 2、根据指南确定最适宜的个体化治疗方案 3、定期随诊，掌握病情变化 4、沉着应对，加强联系沟通 谢 谢! 南昌大学第二附属医院心血管内科 李 萍 （一）适用对象 第一诊断为慢性稳定性心绞痛 进入路径标准 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径 4.适用于稳定性冠心病患者，不适用于高危不稳定性心绞痛和急性心肌梗死患者 四、治疗方案的选择及依据 1.危险度分层 根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke活动平板评分）、左心室功能及（或）冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。 冠状动脉造影 目前诊断冠心病的金标准和决定治疗策略最重要的手段，冠状动脉病变血管数目与患者预后直接相关 为有创技术，应掌握适应症 误区一： 过分担心安全性问题而很少让可疑稳定性心绞痛患者进行运动负荷试验 误区二： 过度应用多层CT和电子束CT的倾向 误区三： 对可疑心绞痛患者不做任何无创检查即行冠状动脉造影，以致阳性率不到50% 2.生活方式干预 改善不良生活方式，规避危险因素。 戒烟和避免被动吸烟 运动：每日运动30分钟，每周不少于5天 控制血压：BP＜130/80mmHg 调脂治疗：LDL-C＜2.0mmol/L 治疗糖尿病：HbA1c≤6.5% 纠正代谢综合征 肥胖或超重者：减轻体重 3.药物治疗 目的：①预防心肌梗死和猝死，改善生存 ②减轻症状和缺血发作，改善生活质量 ①显著改善心绞痛患者预后的药物 ②抗心肌缺血药物 显著改善心绞痛患者预后的药物 ①阿司匹林 ②氯吡格雷 ③他汀类药物 ④β-受体阻滞剂 ⑤血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 改善预后的药物—阿司匹林 通过抑制环氧化酶和血栓烷(TxA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。 阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg/d。 其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。 不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。 通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物．有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。 主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌证患者。 起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 m/d，1次口服。 改善预后的药物—氯吡格雷 改善预后的药物 阿司匹林、氯吡格雷： 氯吡格雷减少心血管病事件的效益并不优于阿司匹林，氯吡格雷与阿司匹林联合使用的效益也并不显著优于单独使用阿司匹林。 推荐使用无内在拟交感活性的? 受体阻滞剂。 ? 受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50 次／分钟为宜 常用种类：美托洛尔或比索洛尔。 改善预后的药物—?阻滞剂 是冠心病治疗里程碑式的进展，可明显降低心血管事件和死亡。 所有冠心病患者均应服用，使IDL-c水平降至2.60mmoL/L(100 mg/d1)以下(I类适应证，证据水平A)； 极高危患者(如合并糖尿病或急性冠状动脉综合征患者)应强化他汀类调脂治疗，使LDL-c降至2.07mmoL／L(80mg/dl)以下(Ⅱa类适应证，证据水平A)。 改善预后的药物—他汀类 改善预后的药物 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）： 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI。 其他冠心病患者也建议长期服用，但低危的患者获益可能较小。 改善预后的药物 推荐种类和剂量： 贝那普利10-40mg/日，1-2次服用； 依那普利10-40mg/日，1-2次服用； 卡托普利25-150mg/日，2-3次服用。 ACEI不能耐受者可选用ARB治疗： 缬沙坦80-320mg/日，1-2次服用； 厄贝沙坦75-300mg/日，1-2次服用。 抗心肌缺血药物 ①β-受体阻滞剂 ②硝酸酯类 ③钙离子拮抗剂 抗心