【word】 甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能减退症.docVIP

甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能减退症 中华内科杂志2007年l1月第46卷第ll期ChinJInternMed,November2oo7,v0l46.No.1l 甲状腺疾病诊治指南 —— 甲状腺功能减退症 中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组 一 ,概述 甲状腺功能减退症(hypothyroidism,简称甲减)是由于 甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代 谢减低综合征.临床甲减的患病率为1%左右,女性较男性 多见,随年龄增加患病率上升. 二,分类 1.根据病变发生的部位分类:(1)原发性甲减(primary hypothyroidism):由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减,此类 甲减占全部甲减的95%以上.原发性甲减的病因中自身免 疫,甲状腺手术和甲状腺功能亢进症(甲亢)”.I治疗三大原 因占90%以上.(2)中枢性甲减(centralhypothyroidism)或 继发性甲减(secondaryhypothyroidism):由于下丘脑和垂体 病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺素 (TSH)产生和分泌减少所致的甲减,其中由下丘脑病变引起 TRH缺乏的甲减称为三发性甲减(tertiaryhypothyroidism). 垂体外照射,垂体大腺瘤,颅咽管瘤及产后大出血是中枢性 甲减的较常见原因.(3)甲状腺激素抵抗综合征(resistance tothyroidhormones):由于甲状腺激素在外周组织实现生物 效应障碍引起的甲减. 2.根据病变的原因分类:例如药物性甲减;手术后或”.I 治疗后甲减;特发性甲减;垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等. 3.根据甲状腺功能减低的程度分类:临床甲减(overt hypothyroidism)和亚临床甲减(subclinicalhypothyroidism). 三,诊断 1.病史:详细地询问病史有助于本病的诊断.如甲状腺 手术,甲亢”.I治疗;Graves病,桥本甲状腺炎病史和家族 史等. 2.临床表现:本病发病隐匿,病程较长,不少患者缺乏特 异症状和体征.症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴 奋性下降为主,病情轻的早期病人可以没有特异症状.典型 病人畏寒,乏力,手足肿胀感,嗜睡,记忆力减退,少汗,关节 疼痛,体重增加,便秘,女性月经紊乱或者月经过多,不孕. 3.体格检查:典型病人可有表情呆滞,反应迟钝,声音嘶 哑,听力障碍,面色苍白,颜面和(或)眼睑水肿,唇厚舌大, 常有齿痕,皮肤干燥,粗糙,脱皮屑,皮肤温度低,水肿,手脚 掌皮肤可呈姜黄色,毛发稀疏干燥,跟腱反射时间延长,脉率 缓慢.少数病例出现胫前黏液性水肿.本病累及心脏可以 出现心包积液和心力衰竭.重症病人可以发生黏液性水肿 昏迷. ? 967? . 标准与讨论. 4.实验室诊断:血清TSH和总T(),游离(丌4)是 诊断甲减的第一线指标.原发性甲减血清TSH增高,和 丌4均降低.TSH增高,和丌4降低的水平与病情程度 相关.血清总T,(1Tr,),游离T,(Fr)早期正常,晚期减低. 因为T3主要来源于外周组织T4的转换,所以不作为诊断原 发性甲减的必备指标.亚临床甲减仅有TSH增高,1Tr和 丌d正常. 甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb),甲状腺球蛋白抗体 (TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫 甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎,萎缩性甲状腺炎)的主要指 标.一般认为TPOAb的意义较为肯定.日本学者经甲状腺 细针穿刺细胞学检查证实,TPOAb阳性者的甲状腺均有淋 巴细胞浸润.如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增高,说明 甲状腺细胞已经发生损伤.我国学者经过对甲状腺抗体阳 性,甲状腺功能正常的个体随访5年发现,当初访时TPOAb gt;50IU/ml和TgAbgt;40IU/ml者,临床甲减和亚临床甲减 的发生率显着增加. 5.其他检查:轻,中度贫血,血清总胆固醇,心肌酶谱可 以升高,部分病例血清催乳素升高,蝶鞍增大,需要与垂体催 乳素瘤鉴别. 甲减的诊断思路见图1. 四,治疗 1.治疗目标:临床甲减症状和体征消失,TSH,1Tr,丌4 值维持在正常范围.左甲状腺素(L.T)是本病的主要替代 治疗药物.一般需要终身替代;也有桥本甲状腺炎所致甲减 自发缓解的报道.近年来一些学者提出应当将血清TSH的 上限控制在lt;3.0mlU/L.继发于下丘脑和垂体的甲减,不 能把TSH作为治疗指标,而是把血清,Fr达到正常范 围作为治疗的目标. 2.治疗剂量:治疗的剂量取决于患者的病情,年龄,体重 和个体差异.成年患者L.T4替代剂量50—200g/d,平均 125g/d.按体重计算的剂量是1.6—1.8Ixg?kg～?d～; 儿童需要较高的剂量,大约2.0Ixg?kg～?d～;