病历书写规范(二）讲解课件八.pptVIP

病历书写规范 浙江大学医学院附属儿童医院 病历的概念 病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等情况的客观、系统记录。 医疗文书 健康档案 法律文书 医院管理 教学科研 疾病预防 医疗保险 医疗事故 医疗费用 病历的基本概念 病历 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。 病历书写 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病案 归档后由病案室保存的病历 病历分为门（急）诊病历（急诊观察病历）和住院病历。 病历书写基本要求 病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门（急）诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。若出现错字，应在错字上用双线标识，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历书写基本要求 病历书写内容要求客观真实，重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 上级医务人员修改病历应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。 因抢救急、危患者，未能及时记录病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 病历书写基本要求 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人（监护人）签署同意书。 如： 特殊检查 特殊治疗 手术 实验性临床医疗等 病历书写基本要求 患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字 病历书写基本要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，并签署： 知情选择书 患者授权书（规范） 主诉容易犯的错误 诊断代替症状 发现“先天性心脏病”三年 症状持续的时间与现病史不符 腹痛三天（反复腹痛6个月，加重三天） 未抓住主要症状 咳嗽1周，发热2天 （发现心脏杂音2年，咳嗽1周，发热2天） 有症状的用体征代替 肝脏肿大2个月 （脸色苍白伴腹胀2个月） 现病史中容易发生的错误 主要症状、体征的部位、时间、性质程度描述不详细或不到位，不能反应原发疾病的特点，不能反应疾病的发生发展。如： “哮喘”未写有无气喘 “血尿”未写有无浮肿 “皮肤黄染”无程度及变化、无大便颜色 “婴儿肝炎综合征”未提及有无黄疸 “维生素A中毒”未写每日鱼肝油进量 “发热”程度、热型 “肾炎”未写尿少程度、浮肿是否凹陷性 病程记录中的问题 首次病程录（8小时内完成） 入院病史、体检、辅助检查归纳重点突出、逻辑性强 照抄，过多罗列、重点不突出 与病史中内容不一致（尤其体检） 诊断依据、鉴别诊断合理有分析 缺项 混在一起写，看不出是诊断还是鉴别诊断 内容不合理 诊断、诊疗计划具体明确 诊断不明确 诊疗计划内容空洞，无针对性（暑热症 抗炎治疗） 住院医师或以上医师书写（必须是执业医生） 病程记录中的问题 日常病程记录 病情变化 记流水账，未反映疾病演变，不知症状、体征何时消失 新出现的变化未及时记录（尤其病情恶化） 治疗方法、用药效果未记录，更改药物无理由、无记录 特殊检查结果未分析 病程记录中的问题 危重抢救病人病程记录 随时（6小时内完成） 时间具体到分 参加抢救的人员 告知家长并签字 病程记录中的问题 上级医师查房及病例讨论 记录简单，无实质内容（同意诊断与治疗） 内容烦琐，书上照抄，文不对题 部分缺项（主治48小时内，副高以上、科主任1周1次） 未修改或签字、注明日期 －会诊单书写 不规范 会诊意见无记录 病程记录中的问题 诊疗知情同意 非手术病人 入院72小时谈话记录，并签字(有态度) 特殊检查、治疗同意签字（目的、并发症及风险、防范） 输血会诊同意书（每次） 病程记录中的问题 手术病人 手术知情同意书（手术指征、术中术后危险性及防范措施、提供2中以上的选择方法） 术前讨论记录（病情较重、手术难度较大） 麻醉知情同意、方法及麻醉记录 手术记录完整（主刀签字） 术中内置物（内固定、起搏器等），应记录厂家、类型、数目，合格证、编号标识粘贴在手术记录中 病程记录中的问题 出院记录或死亡记录 出院记录 住院中重要检查及治疗情况记录不详细，特别是牵涉到以后治疗的内容 出院时病人全身及局部情况不详，特别是转院病人 出院医