房颤病例分析CME【课件.幻灯】.pptVIP

房颤病例分析 病 例 张XX，男，62岁，2004年7月偶然发现心率不齐就诊 医院检查诊断为心房颤动，心室率150～166bpm BP150/90mmHg、血脂、血糖等正常，心脏超声未见异常。无卒中史、心肌梗死史。 予CCB后BP135/80mmHg,心室率60～100bpm 讨论1 该患者是否需要抗栓治疗？ 房颤是卒中的独立危险因素 中国房颤患者非瓣膜性房颤发病率最高 动脉血栓和静脉血栓 抗栓治疗显著降低房颤患者卒中风险 华法林出血风险远大于阿司匹林 讨论2 阿司匹林 华法林 非瓣膜性房颤患者卒中危险分层 卒中危险分层 CHADS2 评分 卒中一级预防风险评估 指南推荐简易评估法 讨论3 医生给该患者处方了阿司匹林，您认为阿司匹林应用的剂量应该是 指南推荐用于房颤卒中预防的阿司匹林剂量 病程进展 实际医生处方的阿司匹林剂量为50mg/d，患者出院后一直服用。5个月后，患者突觉眩晕，肢体功能障碍,被家人送往医院。CT显示右侧脑梗塞 讨论4 医师决定给予抗栓治疗，您认为应选择下列哪种药物？ 症状性深静脉血栓形成：抗凝优于抗血小板 2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南 2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南 病程进展 患者好转出院后一直服用华法林。 但因条件限制，患者未能坚持定期监测INR。 6个月后患者再次出现神志不清，诊断为颅内出血，INR 6.77,BP130/85mmHg 立即停用华法林，予补充维生素K1、输入新鲜血浆等治疗后患者好转 华法林的禁忌症 抗凝后出血倾向临床受益的情况 妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫 出血倾向 活动性溃疡或其他组织的缺血倾向近期手术情况其他可以引起出血的诊断和治疗措施 恶性高血压 药物过敏 无监测PT/INR条件者 无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者 讨论5 出院后1月复诊，医师决定继续给予抗栓治疗，您认为应选择下列哪种药物？ 讨论6 您认为在您医院就诊的房颤患者，规范使用抗栓治疗的患者比例为？ 迄今为止已有２０多个临床大样本试验证实抗栓治疗可以有效降低房颤患者卒中发生，其中华法林可以使卒中发生率降低约６０％，阿司匹林使卒中发生率降低约20%。与阿司匹林相比，华法林可使卒中发生率进一步下降约４５％，但是其出血并发症远高于阿司匹林，且需要定期检测抗凝强度（INR），因此目前房颤患者使用何种药物抗栓治疗需要权衡其卒中风险、出血风险、患者意愿及抗凝检测条件决定。总体来说，卒中风险大于４％／年的患者如无禁忌症均应抗凝治疗，小于２％患者采用阿司匹林治疗。 迄今为止已有２０多个临床大样本试验证实抗栓治疗可以有效降低房颤患者卒中发生，其中华法林可以使卒中发生率降低约６０％，阿司匹林使卒中发生率降低约20%。与阿司匹林相比，华法林可使卒中发生率进一步下降约４５％，但是其出血并发症远高于阿司匹林，且需要定期检测抗凝强度（INR），因此目前房颤患者使用何种药物抗栓治疗需要权衡其卒中风险、出血风险、患者意愿及抗凝检测条件决定。总体来说，卒中风险大于４％／年的患者如无禁忌症均应抗凝治疗，小于２％患者采用阿司匹林治疗。 孤立性房颤定义：年轻（年龄小于60岁）且无临床或超声心动图心肺疾病（包括高血压）证据的房颤 The term “lone AF” has been variously defined but generally applies to young individuals (under 60 y of age) without clinical or echocardiographic evidence of cardiopulmonary disease, including hypertension 阿司匹林是急性期唯一推荐的抗血小板药物 阿司匹林在急性脑梗死治疗有中国急性卒中试验（CAST）和国际卒中试验（IST）二项大规模随机临床对照研究证实其疗效，2007AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南推荐大多数患者卒中发作后24~48小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）。但阿司匹林不能替代卒中急性期其他治疗手段，包括静脉rtPA。且不推荐容栓治疗24小时以内应用阿司匹林作为辅助治疗。 其他的抗血小板药物如氯吡格雷等目前还没有进行急性期的相关试验，同时氯吡格雷还存在起效慢的问题,需4-7天才能达到最佳疗效而耽误病情,因此阿司匹林是急性期唯一推荐的抗血小板药物 。 抗凝能降低急性期症状性深静脉血栓发生率，但是作者也指出由于症状性深静脉血栓发生率低，其避免的事件数有限，抗凝带来的益处抵不上抗凝导致的出血副作用，因此总体来说急性期抗凝仍无确切净获益。对于某些特殊群体是否抗凝能获益需要进一步研究。 A B S