休克的护理资料介绍.pptxVIP

休克的护理 01 02 03 掌握休克的定义、分类和临床表现。 掌握休克的护理措施。（重点） 掌握中心静脉压监测的临床意义。 学习目标 休克的定义 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应 。 休克的分类 低血容量性 A 神经源性 D 感染性 B 过敏性 E 心源性 C 临床表现 1.休克代偿期：中枢N兴奋性↑、交感-肾上腺轴兴奋。表现为精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸增快;血压变化不大，但脉压缩小，尿量正常或减少。 2.休克抑制期：意识改变明显，表情淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷。口唇肢端发绀、四肢冰冷、脉搏细速、血压进行性下降。严重者血压测不出来、尿少或无尿。 休克不同时间的临床表现 分期 程度 神志 口渴 皮肤粘膜 体表温度 脉搏 血压 尿量 代偿期 轻度 清楚，有痛 口渴 开始苍白 正常 100次/分钟 收缩压正常或 正常 苦表情，精 发凉 以下，尚有 稍升高，舒张 神紧张。 力 压增高，脉压 缩小 抑制期 中度 尚清楚，表 很口渴 苍白 发冷 100-200次/分 收缩压为70-90 尿少 情淡漠。 钟 mmHg，脉压 脉压小 重度 意识模糊， 非常口 显著苍白 厥冷 速而细弱，或 收缩压在70mmHg 尿少 甚至昏迷。 渴但可 肢端青紫 摸不清 以下或测不到 或无尿 能无主 诉。 01 02 03 04 护理诊断/问题 体液不足 与大量失血、失液有关 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧有关 体温异常 与感染、组织灌注不良有关 有感染的危险 与免疫力降低、侵入性治疗有关 护理措施 维持体液平衡 促进气体正常交换 维持正常的体温 观察和防治感染 一、补充血容量，维持体液平衡 1.迅速建立2条以上静脉通道，大量快速补液（心源性休克除外） 2.合理补液：根据动脉血压和中心静脉压综合分析 中心静脉压 血压 原因 处理 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心药，纠正酸中毒，舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液实验 3.观察病情变化：监测血压、脉搏、呼吸及C