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第三章 休克患者的护理;案例;1.该患者发生休克了吗?
2.属于哪种类型?
3.该患者应如何治疗与护理?;学习目标:
掌握休克的临床表现和护理
熟悉休克的病因、分类和治疗原则
了解休克的病理生理
; 有效循环血量,是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。
有效循环血量依赖充足的血容量、有效的心排出量和完整的周围血管张力。这三个因素中,任何一个因素的改变超出了人体的代偿限度,即可导致有效循环血量的下降。 ;微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环,是血液与组织细胞进行物质交换的场所。; 多种原因引起的有效循环血量减少,微循环障碍,使组织灌流不足,以致细胞损伤、器官功能受损的全身性病理生理综合征。;烦躁、神志淡漠、面色苍白或发绀、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸加快、血压下降及尿量减少;
病因及分类;食道下端静脉丛曲张、破裂出血;心源性休克
因心脏排出量急剧减少所致,见于急性心肌梗死、心脏压塞和心力衰竭等;血容量??;(Causes and Mechanism of shock);病理生理;微循环缺血期
(微循环收缩期);【病理生理】—— 1.微循环收缩期;【病理生理】—— 2.微循环扩张期;【病理生理】—— 3.微循环衰竭期;【病理生理】——代谢改变;图10-13 休克时细胞损伤;【病理生理】—— 内脏器官继发性损害; 肺:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
肾:急性肾衰竭(ARF)
心:心肌功能损害、心功能衰竭
脑:脑水肿、颅内压增高、脑疝
肝:肝功能衰竭
胃肠道:胃粘膜缺血、糜烂、出血
; ;肾是休克时非常容易受损的器官之一
心、肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因,救治中应重视
;护理评估;休克早期:
神志清醒、精神紧张、兴奋或烦躁不安
口渴
皮肤苍白,四肢湿冷
心率和呼吸增快
尿量正常或减少
舒张压可升高,脉压减小;休克期:
表情淡漠,反应迟钝,意识模糊或昏迷
皮肤黏膜由苍白转为发绀,或出现花斑,四肢湿冷
呼吸浅快,脉搏细弱
血压进行性下降
尿少甚至无尿;休克晚期:
无脉搏、无血压
无尿
体温不升
患者意识丧失
皮肤黏膜有出血点、瘀斑
呕血、便血等;(三)心理-社会状况
评估患者及家属对疾病的认知程度,家庭经济状况和社会支持情况;(四)临床检测
1、血流动力学检测
1)血压:
收缩压<90mmHg
脉压<20mmHg
血压回升,脉压增大是休克好转的征象;2)心电监测:心动过速;;4)肺毛细血管楔压(PCWP) ——可了解肺静脉、左心房和左心室的功能状态,正常值为6~15mmHg
PCWP↑→肺循环阻力增高
当临床上发现PCWP升高,即使CVP正常,也应限制输液量以免发生肺水肿;2、肾功能监测
休克时应留置尿管,监测每小时尿量
尿量稳定在30ml/h以上时,表示休克已纠正;3、呼吸功能监测
PaO2正常值:10.7-13kPa(80-100mmHg) PaCO2正常值4.8-5.8kPa(36-44mmHg)
PaCO2 >5.9-6.6kPa(45-50mmHg),肺泡功能障碍
PaO2 <8.0kPa(60mmHg),ARDS先兆
;4、电解质与酸碱平衡监测
动脉血pH正常值:7.35-7.45
休克初期-呼吸性碱中毒;休克后期-代谢性酸中毒
动脉血乳酸正常值:1.0-1.5mmol/l
动脉血乳酸持续升高,反应病情严重,预后很差;(五)治疗要点
原则:尽早去除诱因,尽快恢复血容量,纠正微循环障碍,增强心肌功能和恢复人体正常代谢;1)一般紧急措施
休克体位,头抬高200-300,下肢抬高150-200
;清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅
鼻导管或面罩吸氧6-8L/min,增加动脉血氧含量
呼吸困难者,行气管插管或器官切开
注意保暖
;2)补充血容量 补充血容量是治疗休克的关键3)积极处理原发病4)纠正酸碱平衡失调5)应用血管活性药:血管收缩剂、扩 张剂、强心药6)改善微循环:肝素抗凝7)皮质激素和其他药物应用;护理诊断;护理目标:
体液恢复平衡,生命体征平稳
能维持正常的心排血量
改善组织灌注,维持各系统器官功能
呼吸道通畅,气体交换正常
循环血量恢复,肾脏灌注改善,维持正常尿量
;护理措施
1、一般护理
休克体位,头抬高200-300,下肢抬高150-200
及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,鼻导管或面罩吸氧6-8L/min
维持正常体温:加盖毛毯或被子,禁止用热水袋
适当应用镇静药
;2、补充血容量,恢复有效循环血量;2.合理补液
补液原则:先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、量大交替,见尿补钾
有细胞水肿者可用高渗盐水
在连续监测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量
; BP、CVP变化原因和处理;*补液试
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