第四篇第十七章肝性脑病演示课件.pptVIP

二、营养支持治疗 目的： 促进机体的合成代谢、抑制分解代谢。 急性发作： 数日内禁蛋白饮食；【 1～2期肝性脑病：限制在20g/d 】 神志清后：蛋白20g/d 1g/（kg.d） 慢性肝病： 无需禁蛋白饮食 植物蛋白【支链氨基酸较多】动物蛋白 清洁肠道： 灌肠或导泻 生理盐水或弱酸性溶液灌肠； 33%硫酸镁30～60ml导泻； 乳果糖或乳梨醇： 抑制细菌生长：口服抗生素应用； 益生菌制剂： 三、减少肠内有毒物的生成和吸收 降氨药物： 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d。 【L-鸟氨酸-L-天冬氨酸】 谷氨酸钾、谷氨酸钠。 盐酸精氨酸：10～20g。 四、促进体内氨的代谢 支键氨基酸： GABA/BZ复合体受体拮抗药： 荷包牡丹碱、氟马西平。 五、调节神经递质 改善肝功能 阻断肝外门-体分流：TIPS 人工肝 肝移植 六、基础疾病的治疗 预 后 诱因明确且易消除者预后较好 肝功能较好的门体性脑病预后较好 肝功能差者预后较差 暴发性肝功衰所致的HE预后最差 复习思考题 1.肝性脑病的常见诱因有哪些 ？ 2.肝性脑病各期的临床特点。 3.肝性脑病的诊断主要依据。 4.肝性脑病的治疗原则。 5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？ 6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？ 病案分析 男性，45岁。10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近3年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，腹胀、大便不成形，每日2次，无粘液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近3天腹泻后出现精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题。 辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查：肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静脉内径1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。AFP 20 μg/L 。 体格检查：体温37.5℃ 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压15.0／8.0 kPa，嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛痣，可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏右肋下未及，脾左助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。 问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出诊断依据？ 问题2：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？ 问题3：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？ ?肝性脑病又称肝性昏迷，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症，其主要的临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷 ?无明显肝性脑病的临床表现和生化异常而用精细的智力测试或电生理检测发现异常的情况称为轻微肝性脑病 ?各型肝硬化，以病毒性肝炎肝硬化最多见 ?门体分流手术引起 ?急性、慢性重型病毒性肝炎和药物性肝病。 ?原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等 ??? 手术效果门体静脉分流术主要是将压力高的门静脉系统血流通过吻合口流向压力低的下腔静脉系统，从而降低门静脉压力，达到预防出血或止血的目的，所以又称其为降压手术。其手术方式有多样，主要脾、肾静脉吻合术、脾静脉下腔静脉吻合术、肠系膜上静脉下腔静脉侧侧吻合术和门腔静脉侧侧及端侧吻合术。 脾、肾静脉吻合术 ?在行脾切除同时，利用脾静脉近端与左肾静脉前壁行端侧吻合术，使高压的门静脉血经吻合口流入低压的肾静脉，达到降压目的，同时也解决了脾功能亢进问题。但因吻合口较小，术后易发生狭窄和血栓形成，同时肝性脑病发生率亦较高 分离脾静脉 切除脾 分离肾静脉 脾静脉与肾静脉缝合 ?病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支循环 ?主要机制：来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱 肝性脑病发病机制学说 ?氨中毒学说 ?假性神经递质 ? γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说 ?色氨酸 ?锰的毒性 ?血氨的来源: ①来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨。 ②胃肠道是主要门户,正常人胃肠道每日产氨约4g，在结肠部位吸收，结肠的pH6时，氨以游离有毒性的NH3的形式弥散人血；pH6时，则以NH4+的形式从血液转至肠腔，随粪排出。 一.氨中毒学说 ③肾脏所产的氨的排泄也与肾小管滤液的酸碱度有关，呈碱性时，大量氨吸收入血，呈酸性时，氨大量进入肾小管腔与酸结合，以铵盐的形