2孕产妇健康管理真 实性核查表.docVIP

核查表6-2-6 孕产妇健康管理真实性 1 . 随机抽查被考核机构的1 0名被管理的考核年度已分娩产妇, 核查孕产妇健康管理真实性。 可以通过电话访谈或面对面访谈形式进行核查。2 . 被访谈者核实姓名后, 依据底册填写档案编号, 按照核查表要求进行访谈, 并如实记录。根据核查情况, 在各题的选择项上打 “√ ”, 将各题回答结果的选项序号填在 “回答” 栏中。3 . 返回被考核机构后, 调阅访谈人员的档案, 根据考核年度档案记录和核查表访谈记录进行比对, 核查档案真实性。 4. 核查结果：不真实（ ）个；真实( )个。 序号 问卷内容 孕1 孕2 孕3 孕4 孕5 孕6 孕7 孕8 孕9 孕10 1 基础资料 1.1 档案编号 1.2 姓名: 1.3 分娩时间: 年 月 日 1.4 联系方式: 1.5 居住地: 县(区) 乡镇(社区) 街道(居委会/村) 1.6 联系结果①联系上,接受访谈(不失访,继续问卷)②联系上,不接受访谈(失访,结束问卷)③未联系上(失访,结束问卷)④未联系上,电话错号/不存在(失访,结束问卷) 2 孕产妇产后访视真实性 2.1 回答问题者与核查对象的关系①本人②家属 2.2 您分娩后一周左右,有基层医疗卫生机构或者医生为您做过访视吗? (EG:您分娩一周左右,有医生来家里为您提供过检查和保健指导吗? 如果不是在家里,是在哪里做的?)①到家里访视过②通过电话询问过,但未到家里访视③没有访视,不知道有(跳转到3 .1) ④没有访视,知道有,但不在家或没时间(跳转到3 .1) ⑤没有访视,其他原因:(跳转到3 .1)⑥记不清(失访,结束问卷) 2.3 这些健康检查、随访服务是免费的吗①是②不是(收费金额 元,收费原因)③不清楚 2.4 您从什么渠道得知这些服务的? (可多选) ①报纸、电视、广播②基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单③社区宣传栏或告示④健康宣传活动⑤医务人员入户宣传⑥互联网等其他途径⑦其他(请注明:) 2.5 社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的体检和随访服务,能满足您的需要吗?①能完全满足②能满足③不能满足需要增加哪些服务,请填写: 2.6 总体而言,您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度①完全满意②满意③一般,说不好④不能满足 3 核查结果 3.1 与健康档案中产后访视记录的核对情况:①相符②存在不相符的情况(未访视,有访视记录) 3.2 访谈基础情况①不失访②失访③失访,电话错号/不存在 3.3 真实性核查①真实②不真实 考核人 (签字): 考核单位负责人 (签字): 考核时间: 年 月 日