如何处理术中大量出血PPT.ppt

如何处理术中大量出血;　　　　一、引言;二、大量出血的概念;三、正常血容量; 　是否应该提前运用晶体液或胶体液扩充血容量，仍然存在争议。由于晶体液的外渗，维持正常血容量所需的晶体液的量须达到丢失血量的四倍，其不可避免会引起组织水肿。另外，胶体液（右旋糖苷，明胶，羟乙基淀粉）也可能引起过敏反应，影响肾功能和凝血功能。然而，联合应用胶体液和晶体液在欧洲已被广泛认可。; 　　然而在生理条件下，氧供(DO2)是氧耗（VO2）的３~4倍，只要DO2满足机体的氧需求，VO2保持不变（supply-independency of VO2 ）。当DO2下降到一个临界点(DO2crit)， DO2满足不了组织的氧需求， VO2随DO2改变而改变（supply-dependency of VO2 ）。因此，这个临界点就是组织耐受急性正常血容量性贫血的生理极限。（见图1）;图1. DO2与VO2的关系。 ;2 . 高氧通气(HV) 进行性失血时，在DO2下降到DO2crit前须使CaO2升高。首先可以通过提高吸入氧分数(FiO2)到1.0(HV)，使得氧的物理溶解升高。将麻醉后家猪的血液稀释至其个体的DO2crit，在相同的临界Hb浓度（3.1g/dL）， HV可以提高生存率。早期应用FiO20.6与正常通气比较，对显著的低Hb浓度（1.5g/dL）有利。（见图2） ;0;3.浓缩红细胞（pRBC）的输注 　　 输注pRBC可以显著提高CaO2。一般RBC的ABO和Rh血型须相同。而且推荐使用去白细胞RBC，因其可以减少组胺释放和多器官功能不全综合征的风险。估计会出现大出血的择期手术，术前应确定血型并交叉配血，准备充足的pRBC。在出现没有估计到的大出血，尤其是急诊手术而未配型时，可以先输入O型pRBC，直到有相同血型的血液。血液的配型和交叉配血、从血库运到手术间，一般需要45~60分钟，因此手术组人员和血库之间应建立良好的联系。 　 　 给70Kg的成年人输注1单位pRBC，Hb浓度可上升1g/dL，红细胞压积（Hct）上升3%。输pRBC应使Hb浓度高于6g/dL，但在心血管风险的患者，应使Hb浓度高于8~10g/dL。; 尽管一个健康人可以耐受Hb浓度低于6g/dL，但还是应避免低Hb浓度。首先，出血的速度可以比pRBC的输注速度更快。如果同时输入无RBC液体，导致稀释性贫血，使DO2低于DO2crit，因此在进行性失血时，应保持Hb浓度高于6g/dL。其次，RBC的细胞膜上有促凝血磷脂，说明RBC有止血作用。第三，库存的pRBC的运氧能力下降，所以须使Hb浓度大于6g/dL，才能维持充足的DO2。 所谓的pRBC贮存性损伤是由于缺氧的环境和酸中毒使RBC胞膜僵化、溶血，导致RBC生存率降低。而且，ATP和2，3-DPG下降，使得O2亲和力升高，抑制O2释放到组织。通常贮存的pRBC输注后36~48h后才能恢复其生理运氧能力。; 尽管贮存性损伤的机制看起来可以解释pRBC抑制组织供氧的有效性，但目前没有证据表明应优先输注新鲜的RBC。最近的一项研究中，对57名患者分别输注贮存时间小于8天的pRBC和普通pRBC，发现2组患者并无明显差别。; 4. 自体输血 对受血者来说，输入异体血可能会有疾病感染、免疫、输血相关性肺损伤等。而且，输血的费用也可能会继续上升。为了减少风险和费用，应尽量减少输入异体血。 术中自体血回输是减少使用库存血的有效方法。术中出血可以通过肝素化抽吸管吸入到收集器。再通过离心和生理盐水的冲洗，将白细胞、纤维素、细胞碎屑、小颗粒凝聚物、骨质、脂肪、游离Hb和肝素清除。通过冲洗步骤后，自体血的Hct可达55~80%。; 与库存血比较，自体血有较低的O2亲和力、生理性的pH、较高的ATP和2，3-DPG。然而，自体血回输仍有一定的禁忌证。（见表1）; 但是，最近的一些文献对这些禁忌证提出了质疑。研究证明，恶性肿瘤患者的自体血放射治疗，可有效去除肿瘤细胞。另一些作者认为，联合运用洗血球机和去白细胞过滤器可从自体血中清除细菌和肿瘤细胞。即使是在产科手术中，自体输血也是可行的。最近的一项研究表明，在分娩过程中收集的自体血通过过滤器可有效清除磷状细胞和羊膜物质。不过，这种情况可存在母婴输注和Rh免疫的风险，故应作好充分的抗-D预防。此外，在需大量输血时，过滤器的使用会影响输入血流的速度。 总的来说， 在有禁忌症时采用自体输血应全面分析和充分考虑个体的风险/利益比。;五 、凝血; 目前对凝血的理解是基于血小板和凝血因子的相互作用。在最初阶段，损伤的血管内