重新思考β医学课受体阻滞剂在降压治疗中的地位袁洪幻灯片.pptVIP

MERIT-HF研究心梗后患者亚组分析显示：美托洛尔显著降低患者死亡风险 随访时间（月） 20 15 10 5 0 0 3 6 9 12 15 18 总死亡率 安慰剂 美托洛尔 p = 0.0004 相对风险下降：40% MERIT-HF研究是一项双盲、随机、对照研究，入选了欧洲13个国家和美国的3991名慢性心力衰竭患者。其中心梗后患者1926名，入选者随机给予美托洛尔缓释片 或安慰剂。 Janosi A,Ghali JK,Herlitz J,et al.Am Heart J 2003;146:721–8. 一个好的?-受体阻滞剂 ?1-选择性 + 脂溶性 – 内在拟交感活性 不同β阻滞剂 β阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（二级预防试验） 试验名称 药物 亲脂性 心脏保护 BHAT 普萘洛尔 高 有 Hjalmarson et al 美托洛尔 中 有 Julian et al 索他洛尔 低 无 Norwegian Study Group 噻吗洛尔 中 有 Olsson et al(五项试验汇总) 美托洛尔 中 有 Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J 不同β阻滞剂 β受体阻滞剂降低猝死率与有/否亲脂性密切相关 Basic Res Cardiol. 2009; 95 Suppl 1: 141-5. β受体阻滞剂 亲脂性 猝死率 美托洛尔 + ↓ 噻吗洛尔 + ↓ 普萘洛尔 + ↓ 比索洛尔 + ↓ 卡维地洛 + ↓ 索他洛尔 _ _ 阿替洛尔 _ _ 不同β阻滞剂 部分?1-选择性受体阻滞剂的优势 治疗效益更确切 降压/抗心绞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞?1-受体 不良反应更少见 不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者 不影响脂代谢 不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高 对外周血管阻力影响小 不同β阻滞剂 β阻滞剂降低老年心梗患者死亡率 研究 随访时间 年龄 药物 降低死亡率 哥德堡试验 90天 65-74 美托洛尔 45%（p=0.032） 挪威多中心研究 平均61月 65-74 噻吗洛尔 19%（p=0.022） ?阻滞心梗试验 平均25月 60-69 普萘洛尔 33%（p0.031） 年龄因素 高血压合并左室肥厚: ACEI/ARB+利尿剂，CCB+ACEI/ARB 高血压合并房颤: β-受体阻滞剂+ ARB/ACEI 高血压合并心衰: 利尿剂+β-受体阻滞剂+ACEI/ARB 高血压合并冠心病: β-受体阻滞剂+ CCB + ACEI 高血压合并心梗: β-受体阻滞剂 + ACEI/ARB 高血压合并心率快: β-受体阻滞剂+ CCB 高血压合并代谢综合症: CCB + ACEI 适合不同病人的联合降压方案 联合方案 年ESH-ESC欧洲高血压指南β阻滞剂与利尿剂依然是合理联合 β阻滞剂与利尿剂的联合疗效在长期成功的应用中得到了证实 只是伴代谢综合征与糖尿病高危人群不适用β阻滞剂与利尿剂的联合 Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187 β阻剂治疗的获益依赖遗传易感性 遗传易感性与高血压治疗的效果密切相关，而几类降压药中β阻剂的获益更加明显。 影响β受体阻滞剂的药物代谢酶主要是CYP2D6，已经证实CYP2D6*4多态性是导致细胞色素酶活性降低的主要原因，且具有临床意义。 同时有研究证实肾上腺素β受体基因有相应的基因多态影响受体的表达、与配体的结合、与G蛋白的偶联及调节等。 个体差异 CYP2D6 gene polymorphism and metoprolol Plasma concentration of metoprolol(ng/ml) CYP2D6 1*1 CYP2D6 1*10 CYP2D6 10*10 Nozawa T, Taguchi M, Tahara K,et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2005 ;46(5):713-720 个体差异 Results Gene and effective rate Effective rate(%) 10*10 1*10 1*1 Arg/Arg Gly/Arg+ Gly/Gly (n=116)