病历书写基本规范培训初稿幻灯片.pptVIP

举例说明确定主要诊断 例1：重要脏器的损伤应选做主要诊断 诊断：骨盆粉碎骨折；脾破裂 主要诊断应写为：脾破裂 骨盆粉碎骨折 例2：死亡病历，主要诊断应为根本死因 诊断：菌血症；呼吸衰竭；脑出血 主要诊断应写为：脑出血 呼吸衰竭 菌血症 住院病历首页填写要求 其它诊断： 并发症：与主要疾病是直接因果关系，主要疾病引起的并发症或继发症。 伴发症（病）：与主要疾病和并发症没有直接的因果关系，是另外一种疾病。 住院病历首页填写要求 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的各种外部原因和引起中毒的各种物质，如意外触电、房子失火、汽车翻车、他杀、自杀、理化损伤，误服农药中毒、药物中毒、食物中毒等等。不能笼统的填写车祸、外伤等。 住院病历首页填写要求 出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它由医师根据治疗结果判定，并在相应方格内以划“?”表示。病人死亡只在病历首页上主要诊断方格内划“?”，其它诊断一律不用划。 ●治愈：①指疾病经治疗后，病因和症状消失，功能完全恢复。②如果病因和症状消失，功能受到轻度损害未完全恢复的基本治愈，也可算为治愈。 ●好转：①指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。②当病因和症状消失，但功能受到严重损害者，只能计为好转。 住院病历首页填写要求 未愈：疾病经治疗后未好转（包括恶化）。 死亡：住院期间死亡；未办住院手续而实际已收住院者死亡；已办住院手续而在入院途中死亡；不包括门诊观察室死亡者。 其他：病人入院后未进行治疗而自动出院、转院、逃费、拘捕、产科和计划生育、24小时内入出院、其他原因离院的病人 住院病案首页填写要求 手术、操作名称 随诊 病案质量 签名：应体现三级医师负责制 住 院 记 录 主诉：患者就诊的主要原因及持续时间。一般1~2句，20字左右。（三要素） 导出第一诊断 不能应用诊断名词（除外：特殊情况，诊断与住院目的明确，如胃癌入院化疗、乳癌术后化疗等可有病名） 与现病史一致 住 院 记 录 现 病 史（一个一致，两个描述） 与主诉一致。 整个病情经过及诊断、治疗的描述。 与诊断、鉴别诊断的描述。 正确应用医学术语。 住 院 记 录 既 往 史： 尽量与诊断、鉴别诊断有关； 药物过敏史→病案首页一定有记载； 手术史→体检中一定有术后瘢痕记载； ※三史之后一定有患者本人签字！ 住 院 记 录 体 格 检 查 一般项目：血压、脉搏、呼吸次数 神经系统检查： 生理反射 浅反射 腹壁反射 深反射 腱反射 病理反射 Hoffmann Babinski 心音听诊不应写 心律不齐、房颤等诊断名词 应写节律不整 心音强弱不等。 住 院 记 录 辅 助 检 查 只记录与诊断、鉴别诊断有关的各种检查。 不应写待检查、待回报。 不应写辅助检查的诊断，应写对诊断、鉴别诊断有用的具体描述。 住 院 记 录 病 历 小 结 简明扼要，高度概述对诊断鉴别诊断有关的症状、体征、辅助检查。 入院记录无病历小结，但应有专科检查。 住 院 记 录 诊断： 临床初步诊断：对待查病例应列出可能性较大的诊断。 临床确定诊断： 修正诊断： 签名： 再次或多次入院记录 同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构 24小时内入出院（死亡）记录 入院不足24小时出院（死亡） 应有沟通记录 入院超过8小时，必须书写《首次病程记录》 首次病程记录书写要求 完成时限：入院后8小时内； 鉴别诊断：不应出现“诊断明确，无需鉴别”； 不属于诊疗计划的内容：如请上级医生看病人；待检验结果（病理、影像）回报等。 上级医师日常查房记录 主治医师首次查房记录应在病人入院48小时内。（姓名、职务、补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗计划） 主治医师日常查房视病情、诊疗情况确定。一般每周2次查房记录； 科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师至少每周查房一次。 日常病程记录要求 反映三级医师查房记录。 记录频次： 危重患者或出现病情变化随时记录，每天至少1次； 病重患者，至少2天一次； 病情稳定者，至少3天一次； 会诊当天、侵入性操作的当天和次日应有病程记录。 特殊情