10朱继红--肺栓塞的急诊处理策略PPT.ppt

肺栓塞的急诊处理策略; 肺栓塞;肺栓塞特点;肺栓塞的临床分型;临床表现;;;肺栓塞的检查手段;肺栓塞的核素肺通气／灌注扫描;肺动脉栓塞的CT诊断; 肺动脉栓塞的CT诊断;CT 示左下肺动脉栓塞 ;肺栓塞后CT示多发楔形阴影，尖端指向肺门;辅助检查－CTPA;肺动脉造影诊断;适应症 休克病人 拟诊大块肺栓塞的病人 较长时间肺栓塞的病人;;;肺动脉造影结果： 示主干血栓;诊断流程 ： 病史，临床检查，ECG，血液检查 　　　　　　　　　　　　　怀疑PE 　　　　　　　　　　　治疗性应用肝素 　　　　　　　　胸Ｘ线片 心脏彩超 　　　　　　状态稳定　　　　　　　　　 状态不稳定 　 　　　　体积描记/静脉造影 　　　　　　灌注扫描 　　　　　　　　 　　　　阴性 　　　 阳性 　　　肺动脉造影 胸部CT 　　　　　　排除PE 　　　　　　　　　　 　肯定PE ;肺血栓栓塞治疗策略： 肺血栓栓塞 　　血流动力学不稳定 血流动力学稳定 无溶栓禁忌证 有溶栓禁忌证 无抗凝禁忌证 有抗凝禁忌证 溶栓治疗 加用或不加用 置入下腔静脉 下腔静脉滤器 滤器 　　　　　　　 考虑经导管的血栓摘 除术或手术血栓摘除　　　 抗凝治疗：静脉给予 复发性肺栓塞 普通肝素或 LMWH， 3～7天后加口服华法令　　　　　 ;;;治疗方法;一般治疗：;呼吸循环支持;溶栓治疗：; ; 大块PE和非大块PE病人接受溶栓的受益不同。现有资料显示，溶栓治疗可提高大块PE病人的存活率。而对于次大块PE的病人，这种获益尚不十分明显。;溶栓治疗的指征：; 如果没有绝对禁忌证，所有大块PE病人都应接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据（例如，次大块PE）的病人，如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗。既不是大块又不是次大块PE病人不应接受溶栓治疗。;溶栓治疗的禁忌证：; 相对禁忌证： 1）大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10 天 以内）。 2）2月内缺血性中风。 3）10天内胃肠道出血。 4）15天内严重外伤。 5）1月内神经外科或眼科手术 6）控制不好的重度高血压（SBP180mmHg，DBP110mmHg）。 7）近期心肺复苏 8）血小板100,000/mm3 9）妊娠 10）感染性心内膜炎 11）糖尿病出现视网膜病变 12）肝、肾疾病 13）出血性疾病;溶栓的时间窗： 溶栓的时间窗为症状发作后2周内。2周以上者也可能有效。;溶栓方案:;2．国内常用的溶栓方案为： 1）UK 2万IU/kg 2小时静脉滴注； 2）rt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注。 3) SK 负荷量500000IU，后以10000IU /小时持续滴入; 研究结果表明：三种溶栓剂具有相同的有效性及安全性。rt-PA2小时输注比UK和SK12-24小时输注能迅速使血凝块溶解，可更快地改善血流动力学不稳定状态。 ;3．有关负荷量冲击的问题 负荷量冲击可在短时间内达到较高的药物溶度??可加速血凝块的溶解及降低出血的危险。但已有试验证实：rt-PA负荷量冲击并不比2