2012中国妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南-碘缺乏病-甲减治疗PPT.pptVIP

妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。健康的孕妇通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的自身调节，可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌。母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。所以，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后L-T4的剂量需要增加，大约增加30-50%。 * 由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲减可能需要更大剂量。有这张图可以看出特殊人群对L-T4治疗剂量的需求。 一方面，各亚组人群对L-T4的需求都是随着妊娠进展而增多的。 另一方面，接受过GD或甲状腺肿治疗的患者对L-T4的剂量需求较其他亚组人群来说要高许多。 * 美国波士顿的一项RCT研究提示，最简单的方法是：每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）。这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症。 因此，指南推荐甲减合并妊娠后应立即增加L-T4剂量。 推荐2-7（推荐级别：B）：：临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25-30%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。 * 临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？ 临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5 mIU/L。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。 推荐2-6（推荐级别：B）：已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。 * 《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》 中华医学会内分泌学分会 /中华医学会围产医学分会 ——临床/亚临床甲状腺功能减退症治疗 指南推荐级别介绍 强度分级 推荐强度涵义 A 强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊 B 推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊 C 不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等 D 反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利 I 缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊 妊娠期临床甲减的治疗目标 孕晚期 0.1-2.5 mIU/L 孕中期 孕早期 0.2-3.0mIU/L 0.3-3.0mIU/L 推荐2-4 妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是： 孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。 推荐级别：A 妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗 推荐2-5 妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗 不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗 推荐级别：A 妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者推荐给予L-T4治疗 一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4 干预，会减少不良妊娠结局 另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH4.2mIU/L）伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4干预，早产和流产减少 推荐3-3 对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。 推荐级别：B 妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法 L-T4的起始剂量：50-100?g/d 根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标 对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常 合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量 妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同 推荐3-4 妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同 L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减 可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗 推荐级别：B 妊娠期亚临床甲减L-T4的用药剂量 L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择，根据TSH的治疗目标调整L-T4剂量 50?g/d TSH妊娠特异参考值上限 75?g/d TSH8.0mIU/L 100?g/d TSH10mIU/L 母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周 母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。 Alexander EK, et al. N Engl J Med, 2004; 351: 241-249 所以，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后L-T4的剂量需要增加，大约增加30-50%。 11 10 9 8 7 6 0 0 10 20 30 40 妊娠时间(周) 游离甲状腺素指数 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.0 0 10 20 30 40 妊娠时间(周) L-T4剂量改变比例 特