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结节频现,离癌症有多远 　　医学问题还是哲学问题？再谈肺微小结节 　　――解读专家：中国医学科学院肿瘤医院胸外科邵康 　　近年来，做医生的尤其是胸外科医生，都会有一个共同的感受，即临床发现肺部微小结节的病例越来越多。有些是纯毛玻璃样结节，有些是实性结节，有些是部分实性结节；有些是一个结节，有些则是好多个。这些大小不等、虚实不同、数目不一的结节，不仅给患者同时也给医生带来烦恼。那么，肺部结节真的如此难缠吗？ 　　对于患者，肺部微小结节带来的主要问题是：由于良恶性不定，给治疗带来困惑。不治，有可能耽误；治，则可能过度。是良性还是恶性？医生一时也弄不清楚，是做还是不做？做吧，可能是良性，白挨一刀，毕竟也是开胸的手术；不做吧，万一是恶性，耽误了就麻烦了。医生关注的则多为专业问题，不外乎：这样的结节有什么特点？有无毛刺？有无实性成分？有没有手术指征？手术做大好还是做小好？淋巴结完全清扫还是部分清扫等。 　　这些问题使有些患者甚至家属寝食难安、夜不能寐。再想想我们临床治疗的现状，医生的意见也是很不统一，造成有些医生主张无论良性恶性，一律手术探查，免得将来患者怪怨；有些医生则过度谨慎，怕误诊不敢做诊断，让患者每三月做一次CT，患者长期处于不安与焦虑当中；也有个别医生，过度自信，造成延误病情或不必要的手术创伤。患者朋友一定会问，怎么会这样？ 　　原因之一在于，肺部微小结节由于缺少影像学特征因而很难确诊。肿瘤标志物等检查参考价值不大，而唯一能够明确诊断的穿刺活检也很难命中目标。医生最为依赖的诊断依据常常就是胸部CT。但CT本身就有优劣差异，如同一患者在不同医院拍出来的CT表现差别就很大，甚至同一家医院用不同参数拍出的CT也会不同。 　　第二，肺部微小结节的影像表现很难描述清楚，更多是来自医生的经验或者感觉。临床医生必须经历相当多数量的病例积累之后才能做出较为准确的判定。我科目前对肺部结节诊断的准确率至少在80%以上，这与我院治疗肺部结节病例多，同时与我院有强大的影像诊断团队，每周一次的院内联合查房密切相关，正是这些优越条件和大家的共同努力才获得今天的自信。 　　第三，目前虽然对肺部结节已有多个专家共识，但实际操作起来很难。有些结节直径不足0.8cm，但切下后已是腺癌；有些结节虽然直径已经超过2cm，但生物学行为还倾向良性；有些结节这个专家认为是纯毛玻璃，换个专家认为是部分实性，前者可继续观察，而后者则需手术；有些结节只需楔形切除即可，有些则需肺段或解剖性部分肺叶切除，还有些则需肺叶切除；有些结节不需系统性淋巴结清扫，有些则需全面清扫。 　　由于以上这么多的不确定，医生内部都难达成共识。而对患者而言，最为关注的就是要弄清究竟是良性还是恶性。当医生不能给出肯定答案时，心理上难免产生诸多不安。笔者在门诊经常碰到有患者由于过度担心结节是恶性或将来恶变而严重影响正常生活的案例。有些虽基本可以认定是良性，医生告知患者不需手术，可以观察，但患者心理负担仍然不能放下。因为先前已有医生告诉他，赶紧做手术，不然会转移。加之有些患者有家族史，更加恐慌。 　　因此，如何理性对待肺部微小结节的诊治，已经从学术和技术层面转变成哲学问题。对医生而言，不仅要严格遵守治疗规范，同时还要因人因病而异，做到个体化诊治。当前我科已经开展多项相关研究，有望在不远的将来制订出规范或指南。对患者而言，则一定要冷静。发现肺部微小结节，不必紧张，更不必恐慌。因为即使恶性，治疗效果也多是非常好的。一旦面临抉择，要全面分析，抓住主要问题。如对医生认为良性可能性大的结节，不必着急手术，密切随访观察即可。最好定期做低剂量CT，不仅不会延误诊断，同时减少了常规CT对身体造成的辐射影响。而对于高度怀疑恶性的结节，则尽快手术为好。 　　另外，近年发现肺部多发性结节的病例也越来越多。我科对这类病例的处理也已基本形成共识。即重点处理实性成分最多的病变，尽可能切除全部病变。双侧病变能一次手术最好一次手术切除，不能耐受一次手术者则先处理对肺功能影响小的一侧。 　　肺部结节尤其是微小结节，诊断处理虽然很难，但透过迷雾，我们已经形成了可靠的诊疗手段。相信随着检查设备的进一步改进提高、医生经验的不断积累，对这类病例的处理会越来越成熟合理。 　　上面提到，对患者而言，最重要的就是要弄清结节究竟是良性还是恶性。接下来，再说说另一类常见的结节――甲状腺结节良恶性的鉴别方法。 　　良性还是恶性？“热结节”“冷结节”那些事 　　――解读专家：中国医学科学院肿瘤医院头颈外科倪松 　　甲状腺结节是临床上常见的一类疾病，而且随着人们对体检的重视，以及超声设备的改进，其发病率有逐渐上升的趋势。患者最为关心的问题就是甲状腺结节到底是良性的还是恶性的。 　　对于甲状腺结节来说，目前常用的检查方法包括B超及B超引