消化道出血的诊治PPT课件.pptVIP

有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染的风险较高，且活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，荟萃分析表明，预防性使用抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率。所有肝硬化伴GI出血患者均应短程（最多7天）预防性应用抗生素（ I， A)；推荐使用喹诺酮类或头孢类药物 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血 药物治疗 药物治疗 15项试验的荟萃分析比较了急诊硬化治疗与药物治疗，显示两者效果相似但药物治疗的副作用较少 药物治疗为静脉曲张出血的首选治疗 β受体阻断剂不应该用于急性出血，因为会降低血压并减少与出血有关的生理性心率增加 垂体后叶素是最强的内脏血管收缩剂。会减少所有内脏器官的血流，因此导致门脉血液减少并降低门脉压力。 垂体后叶素强大的血管收缩特性可导致心脏和外周器官的缺血、心律失常、高血压和肠道缺血 虽然其疗效和安全性可因合用硝酸盐类而得以明显提高，但联合治疗的副作用仍然高于特利加压素、生长抑素或其类似物，因此只能在最高有效剂量下持续应用最多24小时，以使其副作用尽可能少出现 垂体后叶素持续静脉输注0.2-0.4U/min，最多可增加到0.8U/min。常同时静脉应用硝酸甘油，调整到维持收缩压＞90mmHg 特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率 垂体后叶素与特利加压素 生长抑素及其类似物如奥曲肽可抑制扩血管肽（主要是胰高糖素）的释放，并由局部缩血管效应，在药理剂量下也可引起内脏血管收缩，较血管加压素及其类似物疗效大致相当，但不良反应更轻微，可使用5天或5天以上 生长抑素可有效预防内镜治疗后的HVPG升高，从而提高内镜治疗的成功率 奥曲肽首次静脉推注50ug，继以50ug/h持续输注；生长抑素是250ug静脉推注继以250ug/h输注；伐普肽为50ug静脉推注继以50ug/h输注 生长抑素及其类似物 气囊压迫可迅速控制超过80％患者的出血，但出血复发率高，且有潜在的致死性并发症如误吸、移位和食管坏死/穿孔，死亡率高达20％ 当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机 (I，B) 进行气囊压迫时，必须注意保护气道，应根据病情8~24 h放气1次，拔管时机应在血止后24 h，一般先放气观察24 h若仍无出血即可拔管 气囊压迫 目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血 包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗（Ⅰ，A） 药物联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血最合理的治疗方法，荟萃分析显示，与单独内镜下治疗（硬化疗法或EVL）相比，内镜治疗加用药物治疗（奥曲肽、生长抑素、伐普肽）会提高对出血的初期控制和5天止血效果，而在死亡率或严重不良事件方面没有差异 内镜治疗 1适应证：急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向（一级预防）；既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防） 2禁忌证：有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期；过于粗大或细小的静脉曲张。 内镜下套扎治疗 3疗程：首次套扎间隔10~14 d可行第2次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失。建议疗程结束后1个月复 查胃镜，然后每隔3个月复查第2、3次胃镜；以后每6~12个月进行胃镜检查，如有复发则在必要时行追加治疗 4术后处理：术后一般禁食24 h，观察有无并发症：术中出血（曲张静脉套勒割裂出血）、皮圈脱落（早期再发出血）、发热及局部哽噎感等 内镜下套扎治疗 对涉及404例患者的10个随机对照试验进行的荟萃分析显示，与硬化治疗相比，EVL对出血的初期控制有明显的好处 对于急性食管静脉曲张出血，硬化疗法推荐用于在技术上EVL不可行的患者 有研究显示，联用套扎和硬化治疗有一定的优势，并发症较少、根除率较高、再出血率较低 EVL是内镜下治疗的首选方法 1适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗的食管静脉张者，也可考虑应用EIS。常用硬化剂为鱼肝油酸钠。也可用聚桂醇 2禁忌证：有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时应根据医生经验及医院情况而定。 内镜下硬化治疗 3疗程：第1次硬化治疗后，再行第2、3次硬化治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间约1周。第1疗程一般需3~5次硬化治疗。建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、3次胃镜，6~12个月后再次复查胃镜。发现静脉再生必要时