王金辉跟骨讲课PPT课件.ppt

跟骨骨折的分型与治疗 北京积水潭医院创伤骨科 概述 跟骨骨折占全身骨折的2%，占跗骨骨折60% 跟骨关节内骨折占跟骨骨折75% 概述 保守治疗 撬拨复位 Bell-切开复位 CT-分类，手术技术，内固定物，康复指标的革新 跟骨的骨与X线解剖 距下关节的活动度 内翻 25-30o 外翻 5-10o 跟骨骨折的放射学评价 跟骨平片 跟骨侧位片 跟骨轴位片 足正位片 踝正位片 Broden位 跟骨CT B?hler’s angle（25-40o） Gissane’s angle（120-145o） 跟骨关节外骨折 跟骨结节骨折 前突骨折 跟骨内侧突骨折 跟骨内侧突骨折 跟骨关节外骨折的治疗 切开复位固定明显移位的跟骨结节骨折 跟骨关节内骨折的损伤机制 剪切应力骨折 压缩应力骨折 初级骨折线 剪切应力时形成自后内至前外的骨折线（上内骨块） 压缩应力时形成自外而内的骨折线（跟骨外侧面的倒Y形骨折线，前外骨块） 跟骨关节内骨折的分型 基于平片 基于CT 分型 基于平片 注重Bohler角，以Essex-Lopresti(1952)为代表： 舌型 关节塌陷型 舌型 关节塌陷型 分型 基于CT 注重跟骨后关节面及跟骰关节。以 Sanders为代表，靠骨折线和骨折块多少来分型 跟骨关节内骨折的Sanders分型 I型 关节内骨折移位〈2mm II型 骨折明显移位，含一条骨折线两个骨折块 III型 骨折明显移位，含两条骨折线三个骨折块 IV型 骨折明显移位，含三条骨折线四个骨折块及以上 Sanders 分型 Sanders分型 I型 关节内骨折移位〈2mm Sanders 分型 II型 骨折明显移位，含一条骨折线两个骨折块 Sanders分型 III型 骨折明显移位，含两条骨折线三个骨折块 Sanders分型 IV型 骨折明显移位，含三条骨折线四个骨折块及以上 跟骨关节内骨折的治疗 保守治疗 撬拨复位 半切开治疗 切开复位 保守治疗的指征 关节内骨折移位〈2mm,无后足畸形 严重心血管或严重糖尿病患者 不能行走的老人，半身不遂者及不合作者 多发创伤 保守治疗的方法 石膏固定 功能治疗 功能治疗的方法 受伤当天--严格卧床，患肢抬高，患足包扎及冰敷处理 伤后2~6天--踝关节主被动活动 6~10天--距下关节内外翻活动 12周以后--逐渐负重 手术治疗的方法 撬拨复位，K-wire固定 有限切开复位 semi-open 切开复位 撬拨复位 撬拨复位的指征 舌型骨折 Sanders II型骨折 撬拨复位的方法 影象增强器的使用 骨折的复位 复位骨折的固定 有限切开复位指征 严重软组织挫伤 开放骨折 筋膜间隔综合征 微小移位 有限切开复位的方法 骨折的复位 外侧切开植骨 骨折的固定 切开复位指征 Sanders II,III型，骨块移位 〉2mm 软组织条件好发生并发症机会小 患者能配合 切开复位的方法 广泛外侧入路与钢板内固定 广泛外侧入路 广泛切开有限内固定 螺钉与克氏针的应用 钢板固定术后处理 术后第2天，冷冻疗法 术后第3天~6周，15Kg部分负重 术后10~12周增加负重至体重 有大块骨植入的须部分负重至3个月 关节活动练习 有限内固定术后处理 无石膏者，允许早期关节活动 克氏针术后6周去除 术后3个月负重 有石膏固定者，术后2周去除石膏 跟骨骨折合并症 距下关节及跟骰关节创伤性关节炎 足跟增宽及腓骨肌腱撞击综合征 腓肠神经炎 平足，肢体短缩及跟腱变短 跟骨跖侧骨刺及足跟痛 跟骨骨折合并症 皮坏死 感染及跟骨骨髓炎 跟骨缺血性坏死 腓肠神经瘤 影响伤口愈合的因素 手术距创伤的时间 皮肤缝合方法 BMI(Kg/m2)指数 吸烟 年龄50岁者，糖尿病患者，预后较差 术前有否固定，术中植骨类型，术后有否引流与预后无关 Nicholas报告61例跟骨骨折平均随访16个月 3例行ORIF一期距下关节融合 平均伤口愈合时间为47天 43例伤口愈合好， 21例出现伤口合并症需要进一步处理，其中9例有浅表伤口裂开，12例为深部裂开，2例深部感染，出现全层皮坏死持续伤口不愈合，需行游离皮瓣，1例皮瓣手术后出现骨髓炎。 各种因素导致皮肤合并症 受伤与手术时间：4.8天-16.6%；10天-42.5% 皮肤缝合方式：单层-58%；双层-28% 吸烟：导致伤口愈合时间延长 BMI（kg/m2）指数：BMI越大伤口愈合时间越长 跟骨软组织问题分类 Type 1 闭合骨折切开复位内固定切口不能关闭 Type 2 切开复位后切口裂开 Type 3 开放骨折伴软组织缺失，骨无丢失 Type 4 创伤性软组织及骨缺失 Type 5 跟骨骨髓炎 Type 6 跟骨表面慢性不稳定瘢痕 Treatment Algorithm 预后 与预后相关的一些因