第六讲阳明病下法应用PPT课件.ppt

第五讲阳明病下法的应用 阳明病实证 （一）承气汤证 1、调胃承气汤证 2、小承气汤证 3、大承气汤证 （二）麻子仁丸证 （三）外导法证 调胃承气汤证 【原文】太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248） 【原文】伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 （249） 【原文】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。 （207） ●本证来路：“发汗”、“吐后”、“不吐不下”。 ●三条原文各有所重： 248条举“蒸蒸发热”， 249条举“腹胀满”、207条举“心烦”，谓之“实烦”。 248条举出“蒸蒸发热”有提纲挈领之效果。 ●“蒸蒸发热”，是形容内热较甚，向外蒸腾，即热聚于内，气蒸于外，为阳明实证特征之一。内热如此炽盛，则不恶寒，反恶热乃必然之势。同时，燥热势必迫津外泄而“濈然汗出”。故仲景仅举“蒸蒸发热”一证便判断其“属胃也” 。 ●再以方测证，本证当有心烦、谵语，腹胀满、不大便等证。否则，仅仅判断“属胃”便用下法是不妥当的，因阳明病就有无形燥热和有形积滞之分。 249条论吐后腹胀满之证治。 （1）外感病妄施吐法，易使邪气从燥而化，成为实证。积滞内聚，腑气不通，故腹胀满。 （2）腹胀满三承气汤证具有，何以独与调胃承气汤？一则原文不言潮热谵语等候，知其不如大承气汤证重；再则以方测证，若仅为腹满而不疼痛拒按，则未必是阳明腑实；若无脉沉实、舌苔黄燥等，则又热象难明。此处方用调胃承气汤者，除腹满外，还应有腹痛拒按，大便不通，脉沉实，舌苔黄燥等。 （3）吐之法不仅能伤津以化燥，亦可耗伤中气而致寒，即致脾胃虚弱，运化失职，气机壅滞，亦可见到腹胀满。但其胀必时急时缓，喜温喜按，不痛或痛势绵绵，时痛时止，脉缓弱，舌苔白润等。对此，切忌攻下，宜温中健脾，行气消滞。 ●若腹满明显，燥热不重者，是小承气汤证；若大实大满而燥热亢极，为大承气汤证。故承气三证只在轻重及见证之孰偏孰重为辨。 207条论阳明病不经误治而形成。 【原文】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207） ● 207条所举心烦之见证，有别于76条栀子豉汤证的“虚烦”，谓之“实烦”。 ●参考： ［原文］发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之。若少气者。栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76） 调胃承气汤证的病机与治法 病机：胃肠燥热，腑实初结，气滞不甚。 治法：泻热和胃，软结润燥 调胃承气汤 ●大黄四两（去皮，清酒洗）　甘草二两（炙） 芒硝半升 ●上三味，切，以水三升煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。 ●本方可泻阳明胃肠之燥热，且能软坚通便而不伤胃气，是下法中的缓剂，主要适用于： ① 阳明燥热初结，或结实不甚者； ②大便燥坚，痞满不甚者； ③腑实重证下后邪热宿垢未尽者； ④实邪内聚而正气受伤者。 ●本方的二种服法：少少温服和温顿服。体现了仲景因证服药的辨证论治思想。 小承气汤证 【原文】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213） 【原文】阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。 （214） 【原文】太阳病，若吐，若下,若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈 （250） 213条学习指要： 【原文】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213） ●本条论阳明病便硬谵语的成因与治疗。 ●汗多便硬是其辨证的关键。 213条表解： ●柯韵伯说：“阳明病主津液生病，故阳明病多汗。多汗是胃燥之因，便鞭是谵语之根。” 徐灵胎亦说；“谵语由便鞭，便鞭由胃燥，胃燥由汗出津少，层层相因，病情显著。” ●最后一句医嘱“若一服谵语止者，更莫复服”，十分重要，因其病情不重，估计一服可通，不可再剂妄伤正气。 214条学习指要： 【原文】阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。 （214） ●本条论阳明腑实轻证的证治及试探法。 ●脉滑而疾，是本条辨证的关键。 214条表解： 250条学习指要： 【原文】太阳病，若吐，若下,若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈 （250） ●本条论太阳病误治形成阳明腑实轻证的证治。轻从“微烦”之微和“小便数，大便因硬”之数体现出来。 ●微烦，小便数，