[其他资格考试]临床医学丢不得.doc

临床医学丢不得 ? □北京协和医院教授 马遂 ? 医、教、研活动就是医生们的实践，里面有什么科学发展观问题吗？医院管理者期待出高质量的研究成果，做医生的希望当好医生，怎样以深入学习实践科学发展观为契机，理清思路、找到方向、少走弯路、尽快提高？在学习和实践科学发展观活动中，我对临床医学的属性和发展问题进行了一些学习和思考，在此提出，愿与大家交流和讨论。 ? 对临床医学属性的认识及由此引起的对临床人才培养的思考 ? 临床医学是一门科学，又是一门艺术，它具有科学和艺术的双重性。科学和艺术这两类学问似乎至少有两个不同非常重要。 ? 一是结论是否唯一。一门纯粹的科学，问题的答案如果正确那应该是唯一的，考试数理化都有标准答案，不可能答案不同但都正确；艺术则不然，有关同一景物的作画、摄影、文学、戏剧，有高下之分但没有对错之别。 ? 二是学习过程对于实践的依赖性。科学门类的学习主要在学院和实验室，而艺术类学习虽也在课堂上课，学一些基本原则和规范性知识，但成才靠实践。课堂里学了透视法、空间论还成不了画家，做画家要靠反复实践。 ? 从科学和艺术这两个重要特征看临床医学，似乎医学更大程度上是一门艺术。以结论唯一性看，医师们对同一疾病状态可以开出不同处方，病人的处理有高下之分，但难说有对错之别。从学习对实践的依赖性看，医学生学习解剖、疾病各论还不能说就是医生，成为好医生要靠反复实践。吴英凯院士说：“医学生从学校毕业后的头十年是能不能成为好医生的关键。”这句话揭示的大约就是临床医学属性的道理。 ? 医学更大程度上是艺术，看病在很大程度上靠经验。经验是什么？经验是人们接触实践后积累的初级的感性认识，它们是可贵的，但有时是不可靠的。医生们在长时间的实践中养成习惯，倾向于感性地看问题。这是可行的，但有时会出差错。经验需要升华，感性需要上升为理性才具有更高的可靠性。能否自觉和经常地将经验上升到理性，这是对医生的高要求，却也是医生最终能否成才的基点。 ? 医生实现从一般经验到规律性认识、从感性看问题到经常能理性归纳这样的转变是需要条件的：一是个人素质，个人要有悟性和善于学习；二是要有环境，即所谓气氛和文化，人容易随大溜，大家都这样，他也就容易上这条道。 ? 如果比较一下一般医院和教学医院，可以发现一些差别。一般医院里的医生没有将经验上升为理性的动力，也较少促成这种上升的环境和条件，他们将主要靠经验和零星、自发的理性看病。当然也会有少数悟性高的人脱颖而出，但这种人不会成批产生。在那里，经验更属于个人，主要由各人靠毕生实践去积累，人离开，经验也就离开。那里的业务以医疗为主，查房多为工作查房，病房质量负责人（通常是主治医师或以上的高年医生）是核心，他带领着一班人逐个查看，病人发烧吗、排气吗、引流通畅吗、吐不吐、痛不痛……他们也组织业务学习，多是围绕疾病共性的文献综述。 ? 教学医院的医生则不同，他们有教学生的压力，这种压力促使他们审视每个临床现象不仅与既往经验相对照，而且更试图用理性的目光来审视，他们有动力、有环境、有条件、有氛围将看病的经验上升为对疾病和临床现象的理解。他们看病人的过程不仅是诊疗的过程，而且也是自觉地学和问的过程。他们和他们的学生都倾向提出问题、对照思考、讨论总结。他们的查房是研讨会，住院医师是主角，主治医师的作用是监督、保障、启发和帮助。他们随时讨论病人为什么发烧，为什么引流不畅，为什么昨天不吐今天又吐了，我们的干预有效吗，为什么有效或无效，病情趋势是什么，主要矛盾有变化吗，有什么危险因素在起作用等。他们的集体业务学习多是围绕病例个性特点的病例讨论（临床病理或病例讨论会，即CPC）。点滴实践经验于是随时升华为一种理解，每一个病人于是都成为一本教科书。理解也许还不能称之为理论，但已比经验高了一层，它不再停留在对看得见的表象的规律性的认识，而在探索和思考表象以下的看不见的深层规律的认识，这已是理性的范畴了。毛主席说：“只有理解了的东西才更深刻地感觉它。”（《实践论》）理解比经验带有较大的可表述性、可传递性和群体性，理解较易在人群中传播，较能够被其他没有亲身经历的人所接受，一经实例点化就能较快掌握。它属于群体，不随人员的离开而中断。它们延续在病床边，延续在CPC上，渗透在病案中，弥漫在每个人的心头和手边，有心人能够轻而易举地得到它。这大约就是所谓积淀，教学医院的积淀要比一般医院深厚。由于多了理解，教学医院里的医生就比一般医生有更多的知识和更强的能力，人才在这里不再是随机个别地发生，而可能成批产生，教学医院也就比一般医院有更高的质量，这种质量不因人员的更迭而发生很大的波动。 ? 如果科研是密切联系临床的，那么科研也能加深我们对疾病的理解，有好的科研的医院（不一定是论文数量多的医院）同样会有较高的质量。如果一定要把科研和教学这两者再作比较，那么似乎教学