新肺栓塞病历摘要PPT.ppt

病 历 摘 要 患者张凤琴，女性，72岁，已婚，丧偶，退休工人，北京籍，主因“左侧肢体无力两天”于2003. 1.24经急诊收入我科。两天前患者无明显诱因出现左侧肢体无力，站立、行走不稳，无头痛、头晕，无晕厥，无恶心、呕吐，无大小便失禁，无抽搐，无胸闷、胸痛、心悸及气促，无呛咳及吞咽障碍。一天前就诊于我院急诊科，查体血压160/100mmHg，T36.9℃,神志清楚，言语欠流利，口角左偏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧瞳孔直径2mm，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，心、肺查体未见异常，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 急诊化验检查 血常规示WBC4100/mm3,中性占73.2%，Hb 11.9 g/dl,PLT14.8万/mm3, 尿常规示酮体1.5mmol/L，蛋白1.0g/L，潜血微量。 急诊八项示血糖 7.14 mmol/L,余正常。 血凝分析示PT11.0s,119%,0.96 R,FIB 651 mg /dl,APTT 38.3s,1.18R。 头颅CT示右底节区及半卵圆中心陈旧梗塞灶，桥脑腔隙灶可能，脑萎缩。遂予以克塞、醒脑静、丹参、尼立苏等药物治疗，为进一步诊治收入我科。 ★ 既往10年前有脑梗塞病史，无后遗症。发现高血压5年，间断应用北京降压0号治疗，血压控制不详，否认糖尿病病史，无食物、药物过敏史。 ★ 入院后查体，血压150/90mmHg,呼吸20次/分，体温37.4℃，神清，精神可，对答切题，自主体位，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，有水平型眼震，右侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，双肺呼吸音稍粗，右肺底少许湿罗音，未闻及干罗音，心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及早搏及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常，4次/分，双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，双侧巴氏征阳性。 入院诊断： 脑梗塞 高血压病I级-极高危 肺炎？ ●入院后第十一天（2003.2.3）11AM，患者于活动后出现腰部不适，查体腰椎棘突轻压痛，做X线检查示腰椎骨关节病，L5椎体中度滑脱，L5-S1椎间盘病变。 ●请骨科会诊考虑目前无急性骨外伤表现，可予以腰托以增加腰部肌肉力量，并外用扶他林乳剂止痛，病情平稳后可骨科门诊随诊。患者外用扶他林后症状稍减轻。 ●入院后第十一天（2003.2.3）5：30PM出现胸闷、喘憋，周身发热，腹部不适，测血压为160/100 mmHg,T36.7℃，双侧肺底可闻及湿罗音，近气管处闻及喘鸣音，心率130次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹肌紧张，压痛阳性，无固定压痛点，反跳痛可疑阳性，肠鸣音正常，双下肢不肿，做心电图较前无明显动态变化，考虑为心功能不全，遂予以强心、利尿、扩血管等药物治疗，夜间因腰痛剧烈，予以强痛定100mg肌注，后病情逐渐缓解，次日晨精神好，无喘憋、胸闷及腹痛、腰痛症状，血压、心率降至正常范围。 ●此后患者仍出现右侧胸肋部疼痛。 ●请外科会诊考虑为右侧肋间神经炎，予以维生素B族及营养神经药物，对症止痛治疗。 ●患者胸肋部疼痛及腰痛时轻时重，精神渐差，食欲差，有短暂的呼吸急促，做心电图均未见明显动态变化。血压、心率稳定。 ●入院后第十八天（2003.2.10）3PM患者出现心悸、胸闷症状，立即测血压100/60mmHg,呼吸28次/分，心率88次/分，精神差，余查体同前。 ●复查心电图无动态变化。 ●血气分析示:PH7.473，PaCO233.1mmHg,PaO2 42.8 mmHg,SaO281.7%,HCO3- 24.5 mmol /L, ●心梗三项定量阴性。 ●血凝分析示D-二聚体〉2000 ng/ml。 ●急诊八项示血糖7.91mmol/L,余正常。 ●印象：不除外肺栓塞可能，遂约胸部CT以明确诊断。并予以速避凝0.6ml iH Q12H进行治疗，余治疗不变。复查血气分析示PaO240-60mmHg。 ●入院后第二十二天（2003.2.14）患者气促、胸闷，口唇紫绀，测血压90/60mmHg,双侧肺底少量湿罗音，心率84次/分，律齐。 ●复查心电图示QⅢTⅢ较明显。 ●胸部CT示肺栓塞，右下肺梗塞不除外，心脏增大。左下肺炎伴胸膜肥厚，右侧胸腔积液伴右下压迫性肺不张。 ●印象：考虑肺栓塞诊断成立，且伴有血流动力学异常，须积极处理。 ●此时患者出现便潜血阳性。 ●请心内科吴淳医生会诊，征得家属同意做肺动脉造影+溶栓术。 ●肺动脉造影提示双肺动脉栓塞，分别行碎栓术后，再分别向左右肺动脉内注射尿激酶25万单位，再次造影示右肺动脉显影较前改善，但右上、右中及右下肺动脉内仍可见充盈缺损，左侧较前无明显变化。患者自觉症状较前减轻。 ●术后病人病情平稳，无伤口渗血、出血及感染情况，生命体征稳定