实用临床护理三基-脑病科个案护理..doc

第八节 神经 内科 脑出血患者的护理 【知识要点】 1了解脑疝的先兆症状。 2.了解应激性溃疡发生的原因。 3.熟悉保护性约束的注意事项。 4.掌握脑出血患者体位要求。 5.掌握脑疝的预防措施。 6.掌握应激性溃疡出血量的判断及观察要点。 【案例分析】 患者,男性，55岁。 因“突发头痛、头晕，右侧肢体无力，伴不能言语1小时”以脑出血急 诊入院，患者既往有高血压病史，最高达180/120mmHg。入院后护理查体：患者神志清楚， 烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径2. 5mm,光反射灵敏,运动性失语,口角右偏，伸舌右偏， 饮水呛咳，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级。T 37. 2℃，P 87 次/分，R 19 次/分，BP 160/100mmHg。给予功能位、保护性约束、心电监护、吸氧、脱水降颅压等治疗。患者入院第呕吐咖啡色液体，给予观察出血情况、禁食、置胃管、止血、保护胃粘膜治疗。病情稳定后给予吞咽、言语、肢体功能康复训练，28天后患者康复出院。 选择题： 1.脑疝的先兆症状有哪些？（BCDE） A.脉搏增快 B.脉搏减慢 C.血压升高 D.意识障碍加重 E.呼吸不规则 2.患者右下肢肌力1级，以下哪项符合？（C） A.完全瘫痪，不能作任何自由运动 B.肌力正常，运动自如 C.可见肌肉轻微收缩，无肢体活动 D.肢体能在床上平行移动 E.肢体能做对抗外界阻力的运动 3.对患者实施保护性约束时应注意什么？（ABCDE） A.使用约束具后做好护理记录 B.定期检查约束部位血液循环情况 C.约束时间不宜过长，定时松解 D.评估患者及时解除约束 E.实施保护性约束时肢体处于功能位 4.以下鼻饲的护理措施，不妥的是（E） A.鼻饲量每次不超过200ml B.注入流质前后注入少量温开水 C.胃管定期更换 D.每日口腔护理 E.每次鼻饲间隔时间不应大于1小时 5.应从何时开始进行康复护理？（A） A.急性期病情稳定后 B.治疗后 C.后遗症期 D.恢复期 E.患者出院后 简述题 6.患者急诊入院，应如何安置？为什么？ 答:①患者脑出血急性期，应绝对卧床2~4周，抬高床头 15°~30°，以减少脑血流，减轻脑水肿;②给予功能位;③呕吐时头偏向一侧，防止呕吐造成误吸或窒息;④给予保护性约束，床挡应用，以防烦躁不安坠床。 7.该患者最严重的并发症是什么？如何预防？ 答:(1)该患者会发生的最严重的并发症是脑疝。 (2)预防措施:①抬高床头15°~30°。以减轻脑水肿，卧床2~4周，尽可能减少搬动。②及时遵医嘱应用甘露醇等脱水剂，以减轻脑水肿，降低颅内压。③保持环境安静，避免声光等外界刺激，限制陪护人员，护理操作集中进行。④避免颅内压增高的因素，如情绪不稳定、烦躁不安、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。必要时遵医嘱使用镇静剂、通便剂。⑤密切观察意识、瞳孔、生命体征，如出现剧烈头痛、烦躁不安、血压增高、脉搏减慢等脑疝先兆，立即通知医生。 思考题 7.该患者入院第二天呕吐咖啡色液体，你判断是何原因？出血量如何判断？观察要点有哪些？ 答:(1)呕吐咖啡色液体说明该患者并发了应激性胃溃疡，应激性溃疡发生的原因:脑出血导致下丘脑功能紊乱，引起胃肠黏膜血流量减少，胃、十二指肠黏膜出血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。 (2)出血量的判断:①大便隐血阳性:5~10 ml;②黑色柏油便:50~100 ml;③呕血:胃内出血量在 250~300 ml;④ .轻度失血 : 400 ml，一般不引起全身症状，可由组织间液与脾脏储存的血液补充;⑤中度失血 : 400~500时，可出现全身症扰，如头晕、心悸、乏力等;⑥重度失血:短时间内出血量超过全身血量的 20%(1000 ml)，出现口渴、出冷汗、脉速、血压下降等周围循环衰竭的表现。 (3)观察要点:①观察大便的量、颜色、性状，及时进行大便隐血试验。②观察恶心、呕吐的量、颜色、性状，鼻饲患者鼻饲前抽吸胃液观察颜色，胃液呈咖啡色或酱油色即提示上消化道出血，为鲜红色提示有活动性出血，立即通知医生。③观察患者有无面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、尿量减少、血压下降等失血性休克表现。 脑梗死患者的护理 【知识要点】 1.了解吞咽功能评定方法：洼田饮水试验分级标准。 2.熟悉吞咽功能障碍患者饮食护理要点。 3.熟悉偏瘫患者的护理要点。 4.掌握急性脑梗死患者体位要求。 5.掌握偏瘫患者下肢深静脉血栓的预防。 6.掌握呼吸道的管理及痰液粘稠度的判断。 【案例分析】 患者，男性， 63岁，因右侧肢体无力、言语不能 2小时以急性脑梗死入院，患者既往有高血压、糖尿病病史十余年。入院查体:患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约 3 mm，对光反射灵敏， R 18次/分， P 68次/分， BP 170/ 90 rnrnHg, 右侧肢体肌力 O级，饮水呛咳，吞