[临床医学]后循环缺血.pptVIP

后循环缺血Posterior circulation ischemia（2006 年专家共识解读） 袁承泰 脑部血液供应 颈内动脉系统 椎基底动脉系统 Willis动脉环 两套独立的动脉系统间存在广泛的侧支循环 前循环（颈内动脉系统） 颈内动脉起自颈总动脉，垂直上升至颅底，穿行颈动脉管至海绵窦，沿途分支 颈内动脉系统主要供应眼部、额叶、颞叶、顶叶和基底核等大脑半球前3/5部分的血液，故又称“前循环” 后循环（椎-基底动脉系统） 由椎动脉和基底动脉构成 椎动脉起自锁骨下动脉，穿C6~C1横突孔，经枕骨大孔入颅，于延脑-脑桥交界下方，左右椎动脉合为基底动脉 主要分支：小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉，供应脑后部约2/5（脑干、小脑，部分枕叶、颞叶及部分丘脑，上段脊髓）的血液，故又称“后循环” 后循环缺血（PCI）是常见的缺血性脑血管病约占缺血性卒中的20% 椎基底动脉供血不足？（Vertebrobasilar insufficiency，VBI） 50年代：颈动脉供血不足 ＆ VBI 70年代 颈动脉供血不足被摈弃 椎基底动脉供血不足被泛化 头昏/眩晕≈椎动脉型颈椎病≈VBI 伴有头昏/眩晕的精神性疾病（焦虑、抑郁）≈VBI 单纯性前庭内耳病（BPPV、Meniere病）≈VBI ★ 概念的混乱 思维模式 混乱临床诊断混乱 后循环缺血的认识现状 20世纪80年代以来 PCI 的主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是罕见病因 PCI的最主要发病机制是栓塞，而不是血流动力学障碍 临床及影像均无法可靠界定既非正常又非缺血的状态 头晕/眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却不是后循环缺血 国际上已用“PCI”概念取代了“VBI”概念；国际疾病分类中已不再使用VBI ※ Special report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease Ⅲ. Stroke,1990,21:637~676 后循环缺血的定义 后循环缺血即后循环的TIA及脑梗死 椎-基底动脉系统缺血 椎-基底动脉疾病 椎-基底动脉血栓栓塞性疾病 后循环的TIA与脑梗死 鉴于MRI发现半数TIA有脑梗死改变，TIA与脑梗死的界限渐趋模糊，决定用“后循环缺血”涵盖后循环的TIA及脑梗死。 PCI 的病因及发病机制 动脉粥样硬化 大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成及动脉源性栓塞等 动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段 椎基底动脉系统有症状的粥样硬化病变比颈动脉系统少见 PCI 的病因及发病机制 栓塞（40%） 心房血栓、心脏瓣膜的赘生物、病变心肌的附壁血栓、心房黏液瘤及主动脉、锁骨下动脉或无名动脉的粥样硬化斑块 最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端 PCI 的病因及发病机制 脂肪透明变性（14%） 黏膜下脂肪沉积使血管壁增粗和动脉瘤样扩张，导致管腔结构破坏、闭塞和远端缺血 病变较小，形态为圆形，又称为腔隙性梗死 变性的发生随年龄的增长而增加，但与大血管的动脉粥样硬化无相关性 PCI 的病因及发病机制 锁骨下动脉盗血 椎动脉起始部之前的锁骨下动脉闭塞，椎动脉血液向锁骨下动脉逆向分流 在手臂血供随手臂运动而增加时，后循环血液大量逆向分流，诱发后循环缺血 PCI 的病因及发病机制 椎动脉夹层 假性动脉瘤形成或椎动脉的完全闭塞，从而引发PCI 最常见的病变部位：从锁骨下动脉分支至椎动脉穿入硬脑膜之前的一段血管 可发生于颈部按摩或手法治疗后，或因颈部外伤引起 血管造影和磁共振血管成像（magnetic resonance angography，MRA）敏感性达100% PCI 的病因及发病机制 颈椎骨质增生压迫 颈椎的骨赘可以压迫椎动脉第二段；过度肥大的前斜角肌韧带可以在第六颈椎水平压迫椎动脉。转颈时，患者症状会更加明显 颈椎骨质增生压迫仅是PCI极罕见的情况，动态血管造影也很少能发现病理学依据 以假设代替证据的模式是导致VBI诊断混乱的重要原因 PCI 的病因及发病机制 其他 椎基底动脉迂曲、过长、扩张 侧支循环代偿功能不全，如脑底动脉环先天发育缺陷 血管外压迫，主要是大血管附近病变，如肿瘤压迫致脑循环供血不足 PCI的危险因素 不可调节因素 年龄、性别、种族、遗传、家族史 可控因素 生活方式：饮酒、吸烟、活动缺乏、药物滥用 肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、高黏血症、心脏病、卒中/TIA史 高同型半胱氨酸血症 PCI的常见症状 头晕/眩晕 肢体/头面部