肺栓塞诊疗PPT.pptVIP

肺栓塞的诊断和治疗 ;肺栓塞 (pulmonary embolism，PE) ;基本概念 肺栓塞???? ?? ???? ?? ?? ?? 即是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称, 包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 ?? 肺血栓栓塞症(PTE) 是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成???? ?? ???? ?? ?? 指肺动脉病变基础上，如肺血管炎、白塞氏病等原位血栓形成, 多见于肺小动脉, 并非外周静脉血栓脱落所致, 临床不易与肺栓塞相 鉴别。;基本概念 肺梗死???? 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 深静脉血栓形成(DVT)?? ?? ?? ?? ?? ?? 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症(VTE)???? ?? ?? ?? ?? ?? PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段, 统称为VTE?? ?? ??;静脉血栓栓塞易患因素;肺栓塞的诊断 由于肺栓塞的临床表现缺乏特异性， 临床误诊率据报道高达67％。 在美国有11％死于发病1小时内，89％至少活到1小时以上，但能够得到及时诊断者仅 29％，治疗患者92％可存活，8％死亡。 因此提高对本病的认识非常重要。;临床表现　 有典型肺梗死三联症( 呼吸困难、胸痛及咯 血) 的患者不足1/ 3。 PE 的临床症状中, 呼吸困难占84%, 以原因不明的劳力性呼吸困难最常见。 胸膜型胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%。;体征 右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动。 下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。 一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm , 即有诊断意义;实验室检查 心电图改变　有症状的PE 多有心电图非特异性的一过性表现, 可达70%以上。 常见心电图改变是QRS 电轴右偏、S ⅠQⅢTⅢ型、右胸前导联及Ⅱ、Ⅲ、avF 导联T 波倒置、顺钟向转位至V5、 完全性或不完全性右束支阻滞。;动脉血气分析　是PE 筛选方法。 PaCO2 减少, pH 值升高, 伴或不伴PaO2 下降, 肺泡-动脉氧分压差( PaO2) 增大, 均利于PE 的诊断 。;胸部X 线检查　 PE 多在发病后12～ 36 h 或数天内出现X 线胸片改变, 80%PE 患者胸片有异常, 其中65%表现为肺实变或肺不张, 48%表现为胸膜渗出, 也可出现区域性肺血管减少, 中心肺动脉突出, 右下肺动脉干增宽伴截断征。肺动脉段膨隆及右心室扩大征, 患侧横膈抬高等。;;超声心动图　 经胸与经食管超声图能直接和间接显示PE 征象, 前者适用于肺动脉主干及其左右分支栓塞; 后者为右室扩大、室间隔左移、左室变小、呈“D”字型, 右室运动减弱、肺动脉增宽、三尖瓣返流及肺动脉压升高等。 ;D二聚体　 D 二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物, 当体内凝血和纤溶系统激活时, 外周血D-二聚体水平可显著提高, 是体内高凝状态及微血栓形成的指标。 当D-二聚体 500 ng/ L, 则有可能为肺栓塞。 D-二聚体 500 ng/ L, 同时对患者进行PE 危险因素评价如危险因素为低危人群, 则可除外PE 诊断。 因此D-二聚体检测的临床价值在于其阴性结果。;肺动脉造影检查　 以往认为是PE 诊断金标准, 最终诊断的依据, 敏感性约98%, 特异性为95%～98%。由于它是一项 有创检查, 有6%的并发症和0. 5%的死亡率。故限制了广泛的应用。;　螺旋CT 　 螺旋CT 肺动脉造影( CTPA) 是近年发展起来的影像学新技术, 是诊断PE 可靠、安全、简便、无创的检查方法, 除碘过敏者外、几乎没有并发症。 尤其适用于不能开展核素扫描及常规肺动脉造影的广大基层医院。该项检查, 敏感度57%～100%, 特异性78%～100% CT 对中央型肺栓塞诊断的敏感性和特异性均为100% ; 其缺点是不能提供血流动力学资料, 此时可参考超声心动图( U CG) 检查评估肺动脉压力。;;大面积肺栓塞???? ???? ???? ???? ?????? ?? 临床上以休克和低血压为主要表现, 即体循环动脉收缩压90mmHg, 或较基础值下降幅度40mmHg, 持续巧分钟以上15分钟以上。须除外新发生的心律失常, 低血容量或感染中毒症所致血压下降。 非大面积肺栓塞 ?? ???? ???? 不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞 ?? 次大面积肺栓塞?? 非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现 ?? ;2008年新版指南取消临床分型, 代之以危险分层。 原因?? ?? 急性肺栓塞严重程度与肺动