肺栓塞诊断治疗进展PPT.ppt

肺栓塞诊断和治疗; 为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起了肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺栓塞最多见的为肺血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE）,其血栓主要来源于深静脉的血栓形成，故肺血栓栓塞多为深静脉血栓形成的并发症，两者可能为一种疾病——血栓栓塞病。 肺栓塞进一步发生肺出血或坏死者为肺梗死。; 国外资料死亡率占全死亡病因第三位，仅次 于肿瘤和心肌梗死。;我国近年重视了对肺栓塞的研究: 据阜外医院连续900例尸检证实肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%，肺栓塞占肺血管病的第一位。 安贞医院资料在1984~1996年13年间共52例病人，平均每年4例，1997年则增至15例，1998及1999年分别为32例及40例，2000年增加到63例，显示临床医师的诊断意识明显提高，也说明肺栓塞在我国并非少见病， 但就全国而言，肺栓塞仍然是一个高发病率、高病死率、被误诊和漏诊最重要且为最多的疾病，仍然是广大临床医师对其诊断意识急待提高的疾病。;腹部手术 大关节手术 外伤制动; 2.1 栓子来源;肺栓塞，栓子来源部位 A与C下肢浅部位与深部位静脉，B盆腔静脉网，D心腔，E上肢静脉; 2.2 静脉血栓形成的危险或易患因素;表1 静脉血栓栓塞的危险因素 获得性因素 遗传性因素 年龄40岁 抗凝血酶Ⅲ活性降低 过去有静脉血栓栓塞史 V Leiden因子突变（激活的蛋白C拮抗） 大的外科手术后 凝血酶原基因（G20210A变异） 创伤 蛋白C缺乏 髋部骨折 蛋白S缺乏 制动/瘫痪 异常纤维蛋白原血症 静脉淤滞 纤溶酶原异常 静脉曲张 高半胱氨酸血症 心力衰竭 心肌梗死 肥胖 妊娠期/产后期 口服避孕药 脑血管意外 恶性病变 严重血小板增多症 阵发性夜间血红蛋白尿 抗磷脂抗体综合征（包括狼疮抗凝剂） （已有研究显示吸烟也是肺栓塞危险因素。在临床上有时很难或查不到危险因素） ?;3、恶性肿瘤与肺栓塞;3.3 恶性肿瘤类别与肺栓塞发生率 2007年Khorana AA对1995年到2003年之间美国共计133所医疗中心的1,015,598例肿瘤患者进行了回顾性队列研究，其中共有34,357例 (占总人数的3.4%)的患者并发深静脉血栓，11,515例 (占总人数的1.1%)发生肺栓塞，即33.5%的深静脉血栓患者发生肺栓塞，发生深静脉血栓几率较高的肿瘤依次为胰腺癌(8.1%)、肾癌(5.6%)、卵巢癌 (5.6%)、肺癌(5.1%)和胃癌(4.9%)，在血液系统肿瘤中，发生深静脉血栓几率较高的病种依次为骨髓瘤（5%）、非霍奇金淋巴瘤（4.8%）和霍奇金病（4.6%），接受化疗的患者深静脉血栓发生率为3.9%-5.7%。国内报道在与DVT-PTE相关的恶性肿瘤中，以产生黏液的胰腺癌、胃肠道肿瘤、肺腺癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌等最多见。妇科肿瘤患者发生血栓栓塞主要在围手术期，其静脉血栓形成和肺栓塞的发生率分别是15%和2.7%。;?4、病理生理 尚未完全阐明。肺栓塞后最主要对患者呼吸及血流动力学发生损害，其程度决定于肺血管床受损的范围、部位、病程及是否存在基础心肺疾病和其严重的情况。分别介绍如下： 4.1 血流动力学改变 无基础心肺疾病时肺血流受阻25~30%时肺动脉平均压即上升，血流受阻30~50%肺动脉平均压可达30mmHg以上，肺血流受阻50~70%出现持续性严重肺动脉高压，达85%时易猝死。近年来的研究认为肺血流受阻除机械性阻塞因素外尚有因低氧的神经反射性因素和体液性因素的作用，因此临床上有些病人其临床表现与栓子阻塞的范围并不呈比例。;①在肺血管内皮受损释放大量收缩性物质以及血栓形成和栓子在血管内移动时引起血小板脱颗粒等释放出的各种血管活性物质介导下导致广泛的肺小动脉收缩，增加了缺氧程度，又反射性引起交感神经释放儿茶酚胺，进一步促使肺动脉压升高，肺血管阻力增高到一定程度使右室后负荷增加及扩张致右心衰竭 ②右心心排量降低时影响体循环及心功能改变，出现血压下降、心动过速、冠脉灌注不足。 ;③由于体循环中内皮素浓度的升高使冠状动脉痉挛加重心肌缺血，尤其是心内膜甚至发生坏死。以上肺循环、体循环、冠脉循环的变化相互作用，如不能及时改善，则形成恶性循环，在临床上表现为低氧血症、急性肺血管性肺源性心脏病、低血压、