AKI的诊治进展2PPT.ppt

ATN的病理特点 ATN normal 管PTC 空泡变性 PTC脱落 管型 裸露基底膜 内容提要 ARF/AKI的定义与分层 ARF/AKI的流行病学与病因 ARF/AKI的诊断思路 ARF/AKI的治疗与预防 ARF的诊断思路 是否肾衰 病史（缺血/中毒） 临床表现（少尿/非少尿） 实验室检查（尿改变/GFR下降） 影像学检查（肾体积） 明确病史 贫血/低蛋白血症 指甲肌酐 肾脏体积 肾活检 慢性 无/有 有/明显 增高 缩小 硬化纤维化 急性 有 无/轻度 不高 正常/增大 ATN 区别AKI/ARF or CKD/CRF AKI 双侧输尿管结石 前列腺增生 腹膜后肿瘤 肾缺血病史 低血压 血 BUN/Cr 比增加 肾后性 肾前性 肾性 尿闭 影像学证实 少尿 补液试验 区别肾前性、肾性、肾后性 少尿的鉴别诊断 少尿——既是急性肾衰的首发症状 又是肾前性灌注不足的明确信号 处理——前者严格限制液体，治疗已发生的肾衰 后者迅速补充血容量，预防肾衰的发生 肾前性少尿与ATN的鉴别 Pre-renal ATN 尿比重 1.020 1.015 尿常规 normal abnormal 尿渗量 550 350 尿/血渗量 2:1 1.1:1 尿钠 20 40 尿/血肌酐 40:1 10:1 尿素氮/血肌酐 20:1 10:1 钠排泄分数 1 1 肾衰指数 1 1 补液试验 反应良好 无反应 Furosemide 肾性ARF 肾脏病病史，肾炎/肾病的表现 特殊抗体阳性 过敏史，嗜酸性粒细胞增加 小管功能损害 高血压病史 小管功能损害，眼底病变 影像学 肾活检 严重肾小球肾炎 AGN, RPGN, LN, 小血管炎 过敏性间质性肾炎 肾血管病变 恶性高血压，肾V血栓 ATN 肾性ARF的鉴别诊断 病因不明 有肾外疾病的证据或系统性疾病的病史 大量蛋白尿和持续性血尿 无血容量增加的显著高血压 持续性少尿 无尿路梗阻的无尿 ATN肾活检的指证 内容提要 ARF/AKI的定义与分层 ARF/AKI的流行病学与病因 ARF/AKI的诊断思路 ARF/AKI的治疗与预防 Sepsis 低血压/休克 容量减少 横纹肌溶解 心脏血管手术 非肾脏器官移植 腹腔间隔综合征 机械通气 老年人 糖尿病 慢性肾脏病 心衰 肝衰 低白蛋白血症 动脉血管疾病 造影剂 抗生素 化疗药物 NSAIDs Baseline risks Acute clinical conditions Nephrotoxic agents AKI的危险因素 AKI高危人群的一级预防 药物 充分认识其肾脏不良反应 采取有效预防措施 密观Scr变化 有效血容量不足 及时处理，预防发展为ATN 密观液体出入量及体重变化 老年、糖尿病、感染、多药联用时尤应关注 AKI（ATN）的治疗窗 Therapeutic window + sensitive biomarker creatinine GFR High risk Prerenal AKI AKI Sang Kyung Jo, et al. CJASN 2007, 2:356-365 Cystatin C AKI/ARF时内环境平衡的维持 限水 仅知道限制水从口入远远不够 必需限制液体的输入！ 限盐 仅知道限制盐从口入远远不够 必需限制钠的输入！ 限 AKI/ARF时液体平衡的维持 入水量＝ 前一天尿量/ ＋500ml AKI/ARF时高血钾的处理 限制钾的摄入 静脉补钙 胰岛素葡萄糖 碳酸氢钠 离子交换树脂 透析/CRRT AKI/ARF时代酸的处理 监测血气 补充碳酸氢钠 透析/CRRT AKI/ARF时药物的应用 没有药物可以使肾小管上皮细胞再生 许多药物对肾脏有不同程度的损害 停用所有不必要的药物 必需的药物使用时要监测 AKI/ARF血管活性药物的应用 无特殊生理学标志显示患者有足够的肾灌注压 应避免严重低血压，保证 SBP≥80, MAP ≥65mmHg 需用升压药收缩全身扩张血管时，去甲肾上腺素首选 改善局部血流量药物（多巴胺、利尿剂、ANP等）不 能影响ARF自然病程，不应试图用药物扩张肾脏血管 ADQI第4次会议关于AKI预防的推荐 AKI/ARF时感染的防治 并发感染者死亡率高 少尿型ATN时不要留置导尿管 预防导管引起的感染 及时适量的抗生素 ADQI第4次会议关于AKI预防的推荐 AKI/ARF时的营养支持 争议：加重高分解/发生营养不良 方式： 肠内/肠外营养 透析/CRRT使营养物质摄入放宽 热量 蛋白质