BXM急性心梗的诊断与治疗1PPT.ppt

急 性 心 肌 梗 死 的诊 断 和 治 疗;急性冠脉综合症（ACS）概述;;ACS 分型的转变;胸部不适、胸痛;ACS 的发病机制;ST段抬高的ACS Vs ST段不抬高的ACS;急性心肌梗死（AMI）的治疗历程;急性心梗（AMI）的 诊 断;AMI的诊断标准;症状：缺血性胸痛，通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散；有时在上腹部、颈部、下颌部等。持续20min以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕。 体征：体温， 血压， 肺底湿罗音， 心脏体征：S1，S3，S4，P2。 ;;;急性前壁心肌梗死;急性下壁心肌梗死;急性下侧壁、正后壁心肌梗死;非ST段抬高的心肌梗死;缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查;AMI的诊断标准;血清心肌标记物的测定;血清心肌标记物的测定;心电图表现可诊断AMI，在血清心肌标记物检测报告之前即可开始紧急处理。 如果心电图无决定性诊断意义，早期血液化验结果阴性，但临床表现高度可疑，应以血清心肌标记物监测AMI。推荐于入院即刻、2-4ｈ、6-9ｈ、12-24h采血，尽早报告结果,或采用快速床旁测定，迅速得到结果。;缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估;AMI 的治疗;一、院前急救 二、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI的住院治疗 三、非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理 ;一般治疗;再灌注治疗--溶栓治疗;溶栓治疗的适应证;ST段抬高，发病12-24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。 高危AMI，就诊时SBP180mmHg和/或DBP110mmHg，颅内出血的危险性较大，应首先镇痛、降低血压（应用硝酸甘油、β阻滞剂等）将血压降至150/90mmHg时再进行溶栓治疗。对这类患者应考虑直接PTCA或支架置入术（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。 虽有ST段抬高，但起病时间24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅲ类适应证）。;溶栓治疗的禁忌证和注意事项;近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺； 曾使用链激酶（尤其5d～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶； 妊娠； 活动性消化道出血。;溶栓剂的使用方法;溶栓剂的使用方法; 直接PCI（PTCA＋原发性支架置入术） 补救性PCI（PTCA＋支架置入术） 延迟PCI（PTCA＋支架置入术） ;直接PCI ;直接PTCA的适应证;直接PTCA的适应证;直接PTCA的注意事项;补救性PTCA;延迟PTCA;AMI冠脉造影;术中放置支架;冠脉造影示左冠状动脉前降支 近段95％狭窄（箭头所示） ;冠脉造影显示术前右冠状动脉 前段、中段和远段多处严重狭窄 （箭头所示） ;冠脉造影示左冠状动脉左 主干分叉处明显狭窄 （箭头所示）。 ;药物治疗;抗血小板治疗;抗血小板治疗;抗凝治疗;抗凝治疗;非ST段抬高的AMI;非ST段抬高的AMI;非ST段抬高的AMI的危险性分层 ;非ST段抬高的AMI的治疗;1.急性冠脉综合征（ACS）传统分为不稳定性心绞痛、ST段抬高的心肌梗死、ST段不抬高的心肌梗死、心源性猝死2. 无症状型心肌梗死：心力衰竭型、心律失常型、休克和低血压、疼痛部位不典型、无痛性心肌梗死。 3、急性心梗的一般治疗？ 监测；卧床休息 ；建立静脉通道；镇痛 吗啡3mg静注，每5min重复1次，总量不超过15mg。 吸氧;硝酸甘油 静滴24~48h后改口服。禁忌证：低血压（收缩压90mmHg）、严重窦性心动过缓（ 50次/min）、 心动过速（100次/min）。下壁伴右室梗死时慎用。阿司匹林 150~300mg ;纠正水、电解质及酸碱平衡失调;阿托品 AMI特别是下壁AMI伴窦性心动过缓、心室停搏、房室传导阻滞，0.5~1.0mg静注，每3~5min重复使用，总量应2.5mg;饮食和通便 4、溶栓剂使用方法：尿激酶：目前建议剂量为150万U左右于30min静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，q12h或低分子肝素皮下注射，q12h。链激酶或重组链激酶：建议150万U于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10 000U，q12h或低分子肝素皮下注射，q12h。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：国外普遍用加速给药方案（GUSTO方案），首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg（不超过50mg），再在60min内静脉滴注0.5mg/kg（不超过35mg），给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注，aPTT结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在68-80s。我国的TU