[健康]如何早期诊治腹膜透析.docVIP

如何早期诊治腹膜透析患者发生的透析 相关腹膜炎？ 细菌性腹膜炎：由于一般的细菌培养和涂片的阳性率低，所以，细菌性腹膜炎的诊断有赖于腹膜炎的症状、体征和透出液性状、化验结果。近年国内外学者均认为。 具备下列三项中的两项可诊断为细菌性腹膜炎：①有腹膜炎的症状和体征，在透析中出现腹痛、腹部压痛、反跳痛；②透出液混浊，白细胞计数＞50%；③透析液涂片或培养证明有病原体（应先做涂片）。 细菌性腹膜炎的治疗：①早期治疗：在出现腹膜炎疑似征象的24小时之内进行初始治疗，可缩短住院时间，使病情早日痊愈。具体步骤是：先排出腹内透析液，作透出液细胞计数、分类、病原体涂片及培养，更换透析连接管道；接着冲洗腹腔，用1.5%葡萄糖透析液1～2L，每升加入庆大霉素6mg，头孢唑啉钠0.125g，冲洗腹腔3次，以清除炎症产物，缓解症状；最后给予抗生素，腹膜炎的治疗强调腹腔内给药，并需要首剂负荷剂量，常用庆大霉素或其他氨基糖甙类抗生素，联合第一代头孢菌素或万古霉素（因为腹膜炎的常见病原体中，G+菌占55%～80%），亦可用第三代头孢菌素代替氨基糖甙类抗生素。从第二透析周期起用维持量腹腔内给药，同时每升透析液中加入肝素1000U。重症腹膜炎，应静脉给予负荷剂量抗生素。家庭透析患者，可用万古霉素30mg/kg加入透析液中，腹腔内保留6小时，以后每周按同样剂量灌入万古霉素2次，疗程两周；②根据病程及透出液培养、药敏结果调整治疗：对于G+致病菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌等采用第一代头孢菌素或万古霉素治疗，停用初始治疗阶段的氨基糖甙类抗生素。如用万古霉素治疗金黄色葡萄球菌4～5天无效，加用利福平60mg/d，腹腔内给药，效果较好。对于G-致病菌中的假单胞菌属（绿脓杆菌），可继续应用初始治疗的氨基糖甙类抗生素，联合氧哌嗪青霉素，每天8.0g，分两次静脉滴注；或联合第三代头孢类抗生素如头孢他啶。腹腔内给药。③复发性腹膜炎：指细菌性腹膜炎被控制后，停用抗生素4周再发生同一病原菌引起的腹膜炎。可应用原治疗有效的抗生素；如果是金黄色葡萄球菌，联合使用万古霉素及利福平，疗程4周；如果腹膜炎的再发来自隧道感染，需拔管。 真菌性腹膜炎的诊治：诊断标准：①具有腹膜炎的症状和体征，多表现为持续发热及肠梗阻；②透出液高度浑浊；③透出液涂片或培养真菌阳性为必需条件。治疗：口服酮康唑0.2～0.4g/d，或5-FU首剂200mg/L，维持量50-100mg/L；氟康唑150mg灌入腹腔透析每2天1次。治疗4～7天后若临床症状改善，则治疗持续4～6周；如临床症状元改善，需拔除导管，改血液透析（仍需抗霉治疗10天）。 化学性腹膜炎的诊治：诊断标准：①临床表现与细菌性腹膜炎相似，但症状较轻；②同一批透析液有多个病人发病，更换另一批透析液后，症状消失（可能与透析液的质量和pH值有关）；③透出液白细胞计数亦＞0.1×109/L，但中性粒细胞＜50%；④反复透出液细菌培养阴性。治疗：更换另一批透析液后常能好转；初始治疗与细菌性腹膜炎相似，透出液细菌培养无菌后停止治疗。 如何治疗慢性肾功能不全所致高钾血症？ 严重的高钾血症系内科急症，当诊断明确后应立即进行抢救治疗。主要的治疗措施包括：①应急抢救措施：如患者出现QRS波群增宽，传导阻滞或室性心律不齐时，a首先应立即用10%葡萄糖酸钙20～30ml或10%氯化钙10~20ml缓慢静脉推注，以对抗钾离子对心肌的毒性作用，5分钟内注完，若无效或再发，可以再次注射，一般隔30分钟左右可重复注射1～2次，但已接受洋地黄治疗者应慎用钙剂；b其次要立即用5%碳酸氢钠100ml静脉注射以纠正酸中毒，并促使钾离子进入细胞内，降低血清钾浓度，钠离子亦能拮抗钾离子对心肌的毒性作用，必要时可重复使用，但在肾功能不全和心功能不全时应慎用；C其次要使用25%～50%葡萄糖液100毫升加普通胰岛素（4g葡萄糖加IU普通胰岛素）静脉注射或滴注，已有高血糖者可给生理盐水或5%葡萄糖加适量普通胰岛素（4～6U/h），以促进钾离子转入细胞内。②排钾治疗：可采用速尿40～100mg静脉注射排钾利尿，可根据情况重复使用，但血容量不足者应先补充血容量，以增加尿量促进排钾；采用阳离子交换树脂口服排钾；肾上腺皮质功能低下者可补充糖皮质激素，促进肾脏排钾，单纯醛固酮缺乏可给予醋酸去氧皮质酮5～10mg，肌肉注射；肾功能不全者可以采用透析治疗；治疗期间应注意限制钾的摄入（摄入量＜60mmol/d）。 另外由药物引起的高钾血症应首先停用有关药物，再给以急救和对症治疗；因严重创伤所致的高钾血症，除应急治疗外，还应积极清除损伤组织，控制感染。 如何诊断狼疮性肾炎？ 目前诊断狼疮性肾炎普遍采用美国风湿病学会（ARA）1982年修订的诊断标准：以下11项指标中有4项或以上符合，并且包含第7项。 （1）额部红