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南京市非学历教育机构 督 导 评 估 报 告 书 （ 2011 年） 教育机构名称________________（盖章） 许可证号 教民______ _________号 批准文号 _______________________ 负 责 人 _______________________ 地 址 _______________________ 电 话 _______________________ 填写日期 年 月 日 南京市教育局制 填 表 说 明 本报告书填写内容务必真实，否则责任自负。 不得空项，没有内容填的应写“无”或“0”。 要求签名之处，应当由本人用钢笔或签字笔签署，不得代签名。 本报告书一式两份。审批机关审查盖章后，由审批机关和教育机构各存一份。 一、教育机构基本情况 举办者 教育机构名称 发证日期 机构网址 电子信箱 负责人 手机 法定代表人 手机 注册地址 邮政编码 教学地址 （教学点） 电话 电话 电话 电话 电话 独立 校园面积 亩 独立 校舍面积 M2 非独立 校园面积 亩 非独立 校舍面积 M2 标准教室 个 计 算 机 台 固定资产 万元 教学设备 万元 办学内容 专职管理人数 兼职管理人数 专职教师人数 高级职称人数高级职称人数二、本年度变更内容 项 目 变更前内容 变更后内容 批（核）准时间 举 办 者 名 称 地 址 校 长 办学内容 法定代表人 董（理）事会成员 其 他 三、董（理）事会成员情况 姓名 性别 年龄 文化程度 政治面貌 教龄 人事关系所在单位 教育机构职务 四、本年度办学情况 （一）非学历教育培训情况 办班总数（期） 培训总数（人） 按办学内容分类（人）： 文化补习类 语言类 自考助学 经管、法律类 艺术、体育类 计算机类 职业技术类 科技、素质类 自分类： 按学员情况分类（人）： 成人在岗数 成人非在岗数 中小幼学生数 （二）通过合作办学实施学历教育情况（可另附页） 班级数 在校生数 2010年招生数 在校生情况： 合作院校 专业 层次（中等、高等、研究生） 学制 （年） 在校生数 是否住校 是否经审批 （注明审批机关） 五、本年度经费收支基本情况（以财务审计报告为依据） 当年投入经费（万元） 办学收入（万元） 支出（万元） 办学结余（万元） 六、本年度办学活动奖、惩情况（包括有无违反国家法律、法规和有关办学政策的行为，有无学员投诉并经教育行政主管部门查实处理等情况） 七、本年度自我评估情况 对照《南京市非学历教育机构办学质量督导评估指标（试行）》标准，自主评估记录： 一级指标 评价 自评得分 一、办学方向与依法办学（200） 二、组织与行政管理（200） 三、办学条件 （250） 四、教育与教学管理（150） 五、财务与后勤管理（200） 加分项目 （50） 自我总体评价 八、真实性保证 我承诺：此报告书及附件中的各项内容完全真实。 校 长（签名）： 年 月 日 法定代表人（签名）： 年 月 日 九、审 查 意 见 举办者意见 （盖章） 年 月 日 审批 机关 意见 （盖章） 年 月 日 2