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* * * * * * * * * * * * * * 许可证持有者: 负责辐照装置的运行和辐射源的安全并遵守审管部门的法律要求 ； 预防和补救措施(续) 对辐射安全负主要责任。 高级经理必须认识到与一个辐照装置的运行相关的潜在危害，并且必须领导整个组织形成和保持一种强有力的安全文化意识。 设计人员、制造商、供应商、安装人员 预防和补救措施(续) 应该为当地的运行与维护程序的编制提供充分的详细信息以便能够进行危险评估和为紧急情况制定规程。 必须以当地语言提供安全信息。 承担着进行研究、测试和检验的主要职责以确保设施、设备和系统的安全设计和执行。 案例研究 - San Salvador（圣 萨尔瓦多） 事故 1989年2月5日，在 El Salvador共和国首都 San Salvador附近的一个工业辐照设施发生了一起放射事故。该设施中有正在用可移动源架的60Co 源进行照射灭菌的预包装医用产品。 案例研究 - San Salvador 事故（接上页） 当源架在照射位置卡住时发生了事故。 运行人员和两名其他工人绕过该辐照装置的已经降级的安全系统一起进入了辐照室去手动放开源架。 这三名工人受到高剂量辐照并引发急性辐射综合症。虽然进行了治疗，但三名男性中的两人的腿被严重损害，需要截肢。 案例研究 - San Salvador 事故（接上页） 受到最高照射剂量的工人在事故发生6个半月后死亡；它的死是因为辐射导致的肺部损伤，治疗过程中持续的伤害使病情恶化。 这一事故包括两个截然不同但有联系的事件。 案例研究 - San Salvador 事故（接上页） 事件 1 1989年2月5日，星期日，三人在手工处理源架时受到照射。 在之后的整个一周 ，管理部门始终不清楚该事故的严重性并且让该设施继续正常运行。 2月10日 (5 天后) ，探测到辐照室中辐照水平升高并向供应商请求帮助。 这一事故包括两个截然不同但有联系的事件。 案例研究 - San Salvador 事故（接上页） 事件 2 源架在第一次事件中已经被损坏。这导致在该周中稍后一段时间发生了第二次事件，这次事件中，上面的源组件的所有 60Co 源棒被撞掉 。稍后在辐照室中发现一根活性源棒，其它的掉入水池中 。 获得的教训 许可证持有者 已经允许辐照设施，特别是相关安全部件，在经过一段较长时期后明显降级。 没有注意供应商关于升级安全系统的建议。 在他们的习惯中安全程序和培训已经恶化到无效的程度。 获得的教训（接上页） 这不但导致了事故的发生，而且意味着没有认识到初期的事故，事故中源架损坏导致了进一步的过剂量照射。 管理部门没能对设施未经安全许可或不正确运行所存在的严重危险保持一种团体的认识。 生产比任何安全考虑都重要，以至于只有一个运行人员值班的事可能已经发生。 获得的教训（接上页） 如果供应商早期的建议被注意到，这个直接的事故原因 (货包卡住和变形，随后阻碍了源架的下降) 本来可以防止的。 审管部门和国家基础机构 缺少一个国家基础机构来监督放射安全，是没能鉴别和补救设施中放射安全缺陷，并对事故进行更为积极有效的响应的主要原因。 获得的教训（接上页） 虽然认识到需要更有经验的医学方面的职员和更好的设施，但在实施将病人转移到其它适合的医院方面还是有明显的延迟。 一旦事故已经引起注意和关注，应该迅速采取行动通知媒体代表，并通过他们告诉公众。 获得的教训（接上页） 如果El Salvador 政府是“通告和援助公约”成员的话，向国际原子能机构报告事故本来也会得到有效地帮助。 辐射装置供应商 供应商提供的英文指导手册没有当地语言的版本。 获得的教训（接上页） 该手册在该工厂已经被翻译，但是该西班牙语文本是不准确的和不完整的。 该指导手册包括生产方面的安全事项，但是没有单独论及这种重要事件 。 出于人员安全的原因，供应商没有派人到该工厂因而没能发觉严重的安全缺陷并采取正确的措施。 获得的教训（接上页） 在确认水池中60Co源棒的初始清单时有明显的延迟，而这本来能够保证除了那些本底以外不导致进一步的照射。 该设施有绕过防护系统的事件的长期历史，虽然这使得对该设施的评估很困难，但没有基本的设计缺陷被鉴别出来。 由于遵循正常的管理程序而不是适合于应急的特别程序，几个政府和政府间组织合作进行的向El Salvador 提供的专家帮助被阻碍，帮助主要在医疗治理、物理剂量和事故调查等方面。 合作 辐照室 未标记的控制台 水处理工厂 控制和其他设备 谢 谢 * Explain that radiation safety involves a number of responsibilities being met and co-ope