专题讲座-甲状腺手术喉返神经损伤及其预防.pptVIP

1. 喉返神经实时监控的方法（1） 喉返神经实时监控需要神经监护仪，其实质是一种诱发肌电图仪，通过脉冲电流刺激喉返神经诱发其支配的肌肉的肌电活动，进而通过插入肌肉或肌肉表面的多道电极收集记录肌肉动作电位，也就是肌电图。 1. 喉返神经实时监控的方法（2） 神经功能监护仪由放大器、示波器、刺激器、声反应系统组成。将肌电图活动放大后记录下来，转换成波形和声音信号，并通过监视器和扬声器显示出来，当手术医师的手和眼用于手术时，可通过听觉监测神经功能。 以喉返神经为例，神经受到单个机械的或电刺激时，显示的喉肌肌电活动能确定喉返神经解剖走向，快速限制解剖范围，从而缩短了手术时间，并可评估神经功能的完整性。 2. 喉返神经实时监控的应用 1989年到1995年Echeverri等在70例甲状腺手术中用电生理神经刺激方法辨认喉返神经，发现有80侧的喉返神经有被损伤的危险，这是临床上首次应用电生理神经刺激方法术中辨认喉返神经 。 2003年潘凯等在20例复杂甲状腺手术中应用Neurosign100神经探测仪探寻定位和保护喉返神经，认为神经探测仪对保护喉返神经免于误伤有着较大的临床意义。 3.术中实时喉返神经监控的问题与展望 术中实时喉返神经监控无论多么先进高级，也不能代替详尽的神经解剖知识，也不能代替熟练的手术技巧和手术经验。 神经监控仪器使用不当也可以造成并发症。如刺激电流过大导致皮肤烧伤 。 目前国内外还没有规范的监控指标，如辨认喉返神经需多大强度刺激电流能刚好引起喉肌电反应又无损伤；能引起喉返神经损伤的刺激电流阈值；喉返神经损伤多大程度可造成永久性麻痹等。 4. 术中实时喉返神经监控小结 术中实时喉返神经监控可明显减少医源性喉返神经损伤，增加了手术安全范围，此项技术在国外常规使用已使甲状腺手术喉返神经损伤率降至1%以下。 国内喉返神经的术中实时监控才刚刚起步，进一步改进和完善监护设备，建立统一的规范的监控指标，最终达到显著降低甲状腺手术中医源性喉返神经损伤是今后研究的重要课题。 甲状腺手术喉返神经损伤及其预防 前 言 喉返神经损伤是甲状腺手术严重的并发症，喉返神经损伤后患者通常会后遗声带麻痹，将不同程度影响患者的生活质量，严重者会造成患者的病废。 尽管现代基础医学和临床医学的迅速进展，相关知识和经验的丰富积累，以及各国学者的不懈努力，术中采用各种预防措施，但甲状腺手术损伤喉返神经仍时有发生。 喉返神经损伤发生率 （1） Procaccioante等（2000）报道为1%～6% Doikov等（2001）记载的为1.5%～14% Dackiw等（2002）报道为2%～13% 中南大学附属湘雅医院1990年至2001年，共施行各类甲状腺手术1805例，共发生喉返神经损伤22例，占1.2%。  一. 喉返神经临床解剖 喉返神经的行程 喉返神经的分支及变异 喉返神经的分支 非折返性喉返神经 喉返神经与甲状腺下动脉的关系 1. 喉返神经的行程 （1） 从上纵隔向上、向内沿颈动脉的内侧斜行 第3、4气管软骨环水平，甲状腺下动脉近旁 继续向上进入气管食管沟 与气管食管纵轴平行上行至环甲区 从咽下缩肌的下缘穿过该肌入喉。 1. 喉返神经的行程（2） 胸部发出返回颈部，左侧绕主A弓向上返，右侧绕锁骨下A向上返 颈部（食管、气管间沟内） 喉下神经 ①感觉支：声门裂以下喉腔粘膜 ②肌支：支配除环甲肌以外的所有喉肌 2. 喉返神经的分支（1） 喉支（支配喉） 在入喉之前，于环甲关节附近分 前支 支配环杓侧肌、杓间肌 后支 支配环杓后肌、甲杓肌 喉外支（分布于气管、食管、甲状腺被膜等组织 ） 2. 喉返神经的分支（2） 入喉以后，喉返神经分为 内收支 （支配除环甲肌以外的所有喉肌） 外展支 Galen袢（后外侧感觉支） 与喉上神经内侧支相吻合（分布于声门裂以下的喉黏膜） 2. 喉返神经在喉外分支的高度 越靠头侧分支的机会越多 60 %分布在甲状腺下极平面以上 与之距离10.1±7.2mm 8%在甲状腺下极平面 2 %在其平面以下 与之距离8.6±5.5mm 3. 喉返神经的变异 非折返性喉返部神经（non-reccurrent laryngeal nerve） 不常见，但却非常重要的变异，发生率为0.39%~0.79% 右侧多见，常伴有右侧食管后锁骨下动