盈江县医院妇产科手术授权申请审批表.docVIP

附件1： 手术再授权申请审批表 （20 年度） 科室 姓名 性别 出生年月 进院时间 学位 取得学位时间 职称 取得职称时间 申请授权等级：□四级 □三级 □二级 □一级 原已授权等级：□四级 □三级 □二级 □一级 □未授权 推荐人姓名 职 称 推荐人姓名 职 称 再次授权手术参考数据 手术名称 完成手 术例数 非计划再 次手术数 严重并发症发生数 医疗缺陷/纠纷发生率 手术质量 评估 本人声明上述信息准确、真实。 申请人签字： 申请日期： 科室医师授权分级评定小组意见： 科主任签字： 日 期： 医务科审核意见： 科长签名： 日 期： 医院医疗技术授权管理委员会意见： 主持人签名： 日 期： 备注： 附件2： 手术再授权表（科室留存） 科室： 姓名 学位 职称 专业时间 申请等级：□四级 □三级 □二级 □二级 □一级 申请人签名： 日期： 科室手术医师授权分级评定小组考核意见（根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、科内专家评价等结合分析结果） 科主任签名； 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　时间：　　　年　　月　　日 医务科审核意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　科长签名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　时间：　　　年　　月　　日 医院医疗技术授权管理委员会意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委员签名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　时间：　　　年　　月　　日 备注： 附件３： 高风险诊疗技术目录 科室：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　时间：　　年　　月　　日 项目名称：　　　　　　　 １ 17 ２ 18 ３ 19 ４ 20 ５ 21 ６ 22 ７ 23 ８ 24 ９ 25 10 26 11 27 12 28 13 29 14 30 15 31 16 32 附件4： 高风险诊疗技术授权审批表 科主任签名 学位 职称 专业时间 风险诊疗技术项目： 7、 8、 9、 10、 11、 12、 申请人签名： 日期： 年 月 日 风险诊疗技术项自己完成例数 2□例 3□例 4□例 5□例 6□例 8□例 9□例 10□例 11□例 12□例 要说明： 培训或进修（获准的上岗证明） 医师授权分级评定小