201604肝硬化的护理查房.docVIP

浙江省中医院十八病区护理查房记录 时间 2016-4-7 17:30 地点 十八病区示教室 主持人 应学 主查人 章蕾 被查人 郑珊珊 查房形式 护理个案查房（病区三级护理查房） 参加人员： 护士长介绍： 今天我们查房疾病 《肝硬化》 ，希望通过对该病人的护理查房使大家对肝硬化的病因、病理、临床表现、治疗及观察有系统的掌握，解决责任护士提出的疑难问题，从而完善护理措施，提高专科护理质量的目的。 一：被查人： 汇报病史： （一）病人的基本情况 患者59床，余寿灿，男性，74岁、汉族、退休、医保2016-3-28入院 医学诊断：1、酒精性肝硬化失代偿期?child-pugh?A级?????????????? ???????????? 门静脉高压??????????????? ????? 食管胃底静脉曲张出血???????????????????? 脾大?????????????????? ??脾亢?????????????????? ??腹水 2、失血性贫血??????? 3、双下肢静脉曲张术后???? ????4、肺大泡????? ???5、肾结石 （二）既往史、现病史：3月余前无明显诱因下出现呕血，鲜红色，量约500ml，伴有 头晕乏力心悸，遂就诊于上虞中医院，诊为酒精性肝硬化，予补液、止血等对症处理后好转出院。7天前患者再次出现呕血，量较少，同时出现暗红色血便，日行8次，量约50ml/次，再次上虞中医院住院，予止血、护胃、补液等对症治疗好转出院。目前黑便1-2次/日，无呕血，无胸闷心悸，乏力明显 ，为进一步治疗，门诊拟“肝硬化”收入院。患者既往饮酒史50余年，每日40°高粱500ml 3年前曾行“双下肢静脉曲张”手术治疗 。否认“高血压、糖尿病”史，否认“肺结核”等传染病史，否认其它手术及外伤史，否认药物食物过敏史。 （三）体格检查：神清，精神软，对答切题，慢性肝病面容，贫血貌，巩膜皮肤轻度黄染，浅表淋巴结未及肿大，胸前皮肤黏膜可见散在蜘蛛痣，未见明显肝掌，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，两肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹平软，腹壁可见浅静脉曲张，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹股沟可及肿块，按压后可回纳，Murphy征（-），麦氏点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音3-5次/分，双肾区叩痛，NS（-），双下肢不水肿。舌淡苔白，脉缓。 主要用药：入院时予泮立苏护胃，阿拓莫兰护肝，呋塞米、螺内酯利尿。 辅助检查： 1、2016.3.26（上虞中医院）胸部/全腹CT：两侧少量胸腔积液，两下肺感染，右上肺大泡；右肺胸膜下结节；肝硬化脾大，胆囊肿大，腹腔积液，腹壁下静脉曲张；纵膈及双侧腋下多发淋巴结肿大，心影增大；左肾结石。 2、2016.3.29（我院）胃镜下行套扎术，内镜诊断:食管静脉重度曲张，胃底静脉中度曲张，门脉高压性胃病。 3、2016.4.1（我院）行骨髓穿刺术，穿刺结果未显示脾亢 。 （六）中医辨证 患者，老年男性，症见呕血，大便色黑，舌淡苔白，脉缓，属中医“血证-便血”范畴，证属脾不摄血证。 护理问题、护理措施、护理评价 1、3.28 营养失调：低于机体需要量——与肝功能减退引起食欲减退，消化和吸收障碍有关。 目标—一周内患者掌握肝硬化饮食原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低脂、易消化的饮食。建立合理饮食结构。 措施—（1）告知患者饮食的原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低脂、易消化的饮食，如：鸡蛋、牛奶、鱼等。（2）营养支持：给予氨基酸静脉补充营养。（3）监测营养状况：评估患者每天的食品和进食量。监测Hb、电解质及ALB的变化，了解营养状况。 评价—患者每天摄入的营养不低于其机体的最低需要量，白蛋白31.75g/L，血红蛋白66.0g/L。（2016.4.6） 2、3.28 活动无耐力——与肝功能减退有关 目标—2周内患者能在家属陪护下完成部分生活自理 措施—（1）营养状态：高热量、高蛋白质、高维生素、低脂、易消化的饮食，给予氨基酸静脉补充营养。（2）通过限制水钠摄入：使用螺内酯、呋塞米等利尿剂等方法减轻患者过多的体液。（3）鼓励患者进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力。 评价—患者能在家属协助下完成部分生活自理（2016.4.7） 3、3.28 有皮肤完整性受损的危险——与营养不良、长期卧床有关 目标—患者理解保持皮肤完整性的方法，患者皮肤保持完整 措施—（1）内衣和睡衣最好穿棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦，保护全身皮肤和粘膜。（2）保持床单位及衣服整洁，按时翻身，