【医学ppt课件】系统解剖学知识思考.ppt

肺动脉血栓栓塞 长条状血栓 近年来，国内的病例逐渐增多。 原因：一方面是本病随年龄增高而患病率增高。我国人群平均期望寿命逐渐升高，老年人多了，患者也随之增多。另一方面，随着人们生活和营养情况好转，血粘稠度高人增多，血粘稠度高，容易引起血栓栓塞性疾病。此外，也不能排除当时有不少病人是被漏诊，或被误诊为其他病的可能性 为什么容易被漏诊误诊呢？固然与以往医生们对本病认识不足有关，但也由于它的临床表现复杂多样，且确诊要求较高的技术设备，客观上也有困难 通常，血栓脱落、随血流被冲走，最后堵塞在肺动脉的某个分支处，是一个很短的过程。但是血栓的大小、数目不同，引起的后果差异也很大 一个很小的栓子堵在肺动脉的一个小分支，可能毫无症状；栓子虽小，但数目很多，分别堵在不同部位，临床表现可能较重；一个很大的血栓脱落后，一下子就卡在左右肺动脉主支之间，患者会突发严重缺氧、休克，甚至猝然死亡 症状轻重不一（因栓塞部位/范围不同）：一般有不同程度的胸痛，向肩、背或上腹部放射（像胸膜炎、心绞痛或心肌梗死）、紫绀、咯血（像支气管扩张、肺癌或心力衰竭）、发烧（像肺炎）、晕厥（像脑血管病）等。往往不容易弄清是哪方面的病，加上一些医生对本病的经验也不多，很难立即确诊，易被耽误 肺动脉栓塞的血栓来自何处？ 在死亡病例讨论时，我提问：病人肺动脉栓塞的血栓来自何处？许多人都回答来自下肢股静脉。我再问：哪侧多见？回答就不一样啦。有人说左侧，也有人说有右侧。还有个住院医生说：因为没做下肢解剖，不能下结论。我肯定他的严谨态度，确实两侧都可能。但事实上，两侧股静脉血栓引起肺栓塞的概率大不相同。请大家回忆一下局部的解剖关系（见图） 左髂总静脉 右髂总动脉 脊柱 下腔静脉 腹主动脉 卧位侧面示意图 了解这个解剖关系，就会对长期卧床病人的下肢，特别是左下肢注意有无浮肿、硬结和压痛点，尽早发现某些可疑情况。接受这个病例的教训，有的年轻医生甚至每天用皮尺量病人两侧大腿周径，每天仔细做大腿深部触诊，发现了问题 联系解剖学知识思考临床问题 卫生部北京医院 曾昭耆 从病人的症状和体征构成的主诉到医生做出的诊断，是一个“去粗取精，去伪存真；由此及彼，由表及里”的分析思维过程，依靠医生具备丰富的知识（生活知识、社会知识、基础医学知识、哲学知识）和临床经验 如果医生对人体的结构和与之相应的功能没有充分的了解，就很难对某些复杂的疾病问题做出圆满的解释。因而也难以求得有效的处理途径 几乎所有诊断都包含两个基本成分： 定位诊断和定性诊断 例如，肺栓塞、胃溃疡、肾结石、脑出血、结膜炎……，前一半表明病变部位，后一半表明性质 有的病名虽然比较复杂冗长，但仍是这两个基本成分加上一些形容词构成的） 如：急性心肌梗死（AMI） 亚急性感染性心内膜炎（SIE）  重症急性呼吸综合征（SARS） 系统性红斑狼疮（SLE）…… 案例1 女性56岁，左下腹隐痛约半年，在一次体检时，妇科发现左侧附件肿块，B超见左侧卵巢囊实性包块，临床诊断左侧卵巢肿瘤，即行手术。术中证实为卵巢囊实性癌，活检冰冻切片显示分化不佳，做了双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除 因部分淋巴结有转移，经治医生给患者安排高蛋白饮食，希望病人加强营养，以便尽早开始化疗。 病人进食后持续腹胀腹痛。医生先后给予几种助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，并由护士搀扶散步，均无缓解，活动后腹痛反而加重，故请我会诊 注：胸膝位做法 跪床上，躯干前倾使肩胸贴床面，双上臂平展，曲肘，头向一侧偏，前臂置头两侧，大腿保持垂直，使臀部高于胸部 我前往诊视是在上午11时，见病人消瘦、衰弱，查体发现上腹部有明显胃型（早餐后已三小时），胃肠蠕动活跃。根据病史和查体，印象诊断是： 上肠系膜动脉综合征 妇科主任医师很诧异地说：我怎么没听说过有这种病？我相信，她学解剖时肯定学过这些解剖关系，但很可能忘记了 局部解剖位置示意图 上肠系膜动脉 十二指肠 胃 上肠系膜动脉综合征 上肠系膜动脉 十二指肠 胃 十二指肠 正常 被压瘪 该病人手术前可能已较消瘦，但真正形成十二指肠壅积很可能与手术有关。 在双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除后，病人腹腔下部空虚，肯定加重内脏下垂，导致恶性循环。即： 消瘦 → 内脏下垂 → 夹角变小 → 十二指肠不通畅 → 进食后腹痛 → 食欲不佳 → 消瘦 → 内脏下垂加重 如果不记得这个解剖学特点，不知道这种病症，只会用助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，实际上都不能解决问题 病人不是消化不良、胃肠痉挛或胃肠动力不足；是因管腔外的压迫所致的机械性梗阻。促进蠕动反而会加重腹痛。只