急性心肌梗死的概念及治疗方法PPT.pptVIP

成都大学附属医院 病理生理基础 冠脉血管的斑块破裂、闭塞性血栓形成 急性心肌梗死的诊断 临床表现为典型的胸痛, 时间20分钟 无特异性 典型的心电图表现: 特异性50% ST抬高: V1 – V3≥0.2 mV, 其他: ≥0.1mV 无ST抬高: ST下降, 仅有T波异常 Q波: V1 – V3, ≥30ms, 其他: 连续2导联, 深度≥1mm 心肌特异性生化标记物的升高 Mr. Willem Einthoven, Nobel 医学奖获得者 生理学教授，心电图的发明人 心肌特异性生化标记物的升高 过去的金标准: CK-MB 超出正常值2倍 现在的金标准: cTnT, cTnI 4-6小时后，开始在血液中升高 超出正常值2倍, 高度敏感 CK、AST、LDH升高不具有特异性！ 糖原磷酸化酶同工酶BB（GPBB） 损伤早期2-3小时即可释放入血，在AMI 6小时内升高最早，敏感性最高，特异性同cTnI. AMI的治疗史回顾 50年代：卧床休息 死亡率30%左右 镇静止痛 对症治疗 60年代：冠心病监护病房（CCU） 心电血压监护 抗心律失常药物，电除颤 70年代： Swan Ganz导管 死亡率14%左右 血流动力学监测 血管活性药物应用 IABP、CABG 以处理并发症为主的被动治疗为主线。 80年代-21世纪：溶栓治疗、介入治疗 - 成为AMI治疗主线，是AMI治疗史上死亡率下降最显著的疗法。 急诊PTCA : 死亡率4.4% 静脉溶栓: 死亡率6.5% 变被动治疗为主动治疗! AMI溶栓治疗适应症 适应症： 持续胸痛半小时，含服硝酸甘油不缓解 相邻两个或多个导联ST段抬高(0.1mV以上)，或新出现束支传导阻滞 发病6小时，6~12小时亦可 年龄?75岁，更老者慎重选择 原则：早期、大量、迅速。 禁忌症：⑴既往有出血性脑卒中史或近1年有其他脑卒中及脑血管事件；⑵颅内肿瘤；⑶活动性出血；⑷疑有主动脉夹层 相对禁忌症：血压180/110mmHg，正在使用治疗量的抗凝药，近2~4周有创伤史或大手术史，创伤性及长时间（10min)肺复苏，不能加压的血管穿剌，2~4周内的内出血，以前（5天~2年）内使用过链激酶，孕妇，活动性溃疡和慢性重度高血压。 绝对禁忌症： ⑴ST段上抬，发病时间超过24小时，胸痛已缓解；⑵只有ST段下移。 Dr. Mason Sones 冠脉造影法创始人 Dr. Andreas Gruentzig 冠脉介入治疗法创始人 AMI的介入治疗 冠脉支架植入术是目前最好的冠脉再通方法 优点：1. 再通率最高, 并发症最少, 效果最可靠 2. 血管腔扩大, 减少血栓形成 3. 提高冠脉血管的储备能力 4. 降低了急性及亚急性再闭塞率 必须大力抗凝,抗血小板治疗! 再灌注治疗的选择 不能行PCI 的医院，应迅速评估： （１）症状发生的时间。 （２）相关并发症的风险。 （３）溶栓出血的风险。 （４）休克或严重心力衰竭。 （５）转运到可行PCI 医院的时间： ≤１２０ min 立即溶栓 优于 延迟进行急诊PCI。 １２０ min 进行PCI 比较 立即溶栓 美国指南第一次引入“door‐in‐door‐out”概念，强调迅速转运。 在没有禁忌证的情况下，预计１２０ min 以上才能进行PCI者，应在３０ min 内给予溶栓治疗。 生存率上没有优势 最适合溶栓的患者 指出血风险低 症状出现＜ ３ h 送达的医院不能行PCI 或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI 者 有相关禁忌，溶栓治疗出血风险高，或有休克或其他高危特征，症状发作超过３ ～ ４ h 的患者 立即转运进行急诊PCI 而不行溶栓的患者，并且转运所需时间短。 直接PCI 的建议：　 可行PCI 的医院，急诊PCI 应在入院后９０ min内 完成。 直接PCI 时，不应对血流动力学稳定患者的非梗死相关血管进行干预 症状发作后１２ ～ ２４ h ，有持续心肌缺血的临床症状和（或）心电图证实的STEMI 患者，进行直接PCI 是合理的（ Ⅱ a B ） ； 无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭的STEMI 患者，应行直接PCI（ Ⅰ B ） ； 有溶栓禁忌证，无论FMC