连续性肾脏替代治疗PPT.ppt

设置流速 设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数 操作规范 治疗前准备 治疗开始 治疗中监护 治疗结束 注意事项 透析器 通常采用血滤器 CVVHD可选用高效透析器 滤器的结构 – 隔着半透膜的两个腔 血液滤过器的结构 血流 透析液流 透析液流 血流 血液滤过器 VS 肾单元 血液入口 血液出口 透析液入口 透析液和滤出液出口 横截面 空心纤维膜 肾小球囊 肾小管 肾小球 低通量/高通量膜 高通量膜 低通量膜 肾小球基膜 低通量膜 高通量膜 孔径大 孔径小 低通量膜 高通量膜 操作方法及程序 血管通路 治疗模式 CRRT机及透析器 置换液 /透析液 治疗剂量 抗凝 药物剂量调整 操作规范 前稀释与后稀释 CVVH和CVVHDF：标准方法为后稀释法 后稀释法 节省置换液用量、清除效率高 易凝血，超滤速度须血流速度的20% 前稀释法 进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低 使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长 适用：每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（血细胞比容35％） 透析液/置换液温度 在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应 应注意患者的保暖和置换液/透析液加温 目前所有CRRT机器都配有置换液和透析液加温装置 操作方法及程序 血管通路 治疗模式 CRRT机及透析器 置换液 /透析液 治疗剂量 抗凝 药物剂量调整 操作规范 治疗剂量 CVVH后置换模式：置换量至少达到35～45 ml/(h·kg) 尤其是在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式 操作方法及程序 血管通路 治疗模式 CRRT机及透析器 置换液 /透析液 治疗剂量 抗凝 药物剂量调整 操作规范 全身肝素化抗凝 CRRT中最常用的抗凝方法 如患者基础凝血时间无延长，常用剂量为： 首次剂量予20 u/kg 维持量为5~15 u/(kg?h)或500 u/h 过量可用鱼精蛋白中和 常用的肝素抗凝标准 1．治疗初始：首量2 000~5 000 u，维持量500~1 000 u/h，持续输入 2．监测：在动脉端和静脉端每6小时监测一次APTT 动脉端：维持APTT 40~45秒; 静脉端：维持APTT 60秒; 如果动脉端APTT 45秒；每小时减少肝素用量100 u 如果静脉端APTT 65秒，而且动脉端APTT45秒；增加肝素100 u/h 如果动脉端APTT 45秒; 增加肝素200u/h 肝素 Heparin .预处理血滤器:2500 u 加入2L生理盐水 .负荷剂量 ：5000-10000 u(5-10u/kg) .维持剂量：300-800 u/h(3-12u/kg/h) .输入途径：滤器前 .目标 ：活化凝血时间ACT 200-250 s (150-170) .滤器预期寿命； 24-36 小时； .其他方法：局部肝素化 低分子肝素 （LMWHs） 抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa 具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱 出血危险性小、生物利用度高及使用方便 首剂静注（抗Ⅹa活性）15~20 u/kg，追加7.5~10 u/(kg?h) 依据抗Ⅹa因子水平调整剂量 缺点：用鱼精蛋白不能充分中和，监测手段较复杂 体外肝素化 适应证 多发伤或外科术后，尤其是心脏外科手术后伴急性肾衰竭 严重肝功能不全者或心脏病对于枸橼酸抗凝有禁忌时 方法 先用肝素盐水冲洗滤器和管路 根据病情选择体外滤器抗凝的肝素剂量 同时在静脉端输入相应拮抗剂量的鱼精蛋白 AKI：鱼精蛋白对抗肝素剂量比一般为1:1 慢性肾衰竭：1.2:1 无抗凝剂 适应证 高危患者及合并有凝血机制障碍 方法 采用生物相容性好的滤器 首先用含肝素5000 u/L的等渗盐水预充滤器和体外循环通路，治疗前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路 增加血流量至200~300 ml/min 每15~30 min用100~200 ml等渗盐水冲洗滤器 适当增加超滤去除额外冲洗液量 使用前稀释法补充置换液 局部枸橼酸盐抗凝 为避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠、无碱基透析液 密切监测电解质、离子钙及酸碱平衡 需通过弥散清除部分枸橼酸盐，故仅适用于CVVHD及CVVHDF 适应证 肝素引起的血小板减少症及高危出血风险患者 方法 从动脉端输入枸橼酸钠溶液，在静脉端用氯化钙或葡萄糖酸钙溶液中和 凝血判定 机器报警提示 临床观察 血压正常，超滤率减少，150~200 ml/h 滤液尿素氮/血尿素氮比值0.6 体外循环部分，尤其是滤器的血液颜色变暗 静脉回路的血液变冷 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离 影响CRRT