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鼻腔用药新理念 内黄县人民医院 杜铁流 前言 中山大学附属第三医院许庚教授2003年5月在北京召开的全国大中城市耳鼻咽喉-头颈外科学术会议上的一篇报告《限制滥用麻黄素类鼻腔减充血剂的建议》引起了大家的广泛关注。由于制作方便、价格便宜、传统习惯等因素，以及人们只片面地注意到麻黄素滴鼻液可以使鼻阻塞病人得到即刻、暂时的缓解，致使这类制剂能够持续在鼻科临床使用。但是，人们忽视了它对鼻粘膜造成的一系列形态与功能的损伤。因此，应该逐渐改变传统的用药习惯，对滥用麻黄素类鼻腔减充血剂的情况加以限制，建立鼻腔局部用药的新理念。 麻黄素对鼻腔粘膜的损伤 　　麻黄素对鼻腔粘膜的损伤与药物浓度、用药频率、用药时间长短有关。麻黄素对鼻腔粘膜血管收缩作用的特点是：迅速显效、作用短暂、迅速失效、有反跳效应，以及有很强的药物依赖性。紧随麻黄素短暂的血管收缩作用之后就是反跳效应，这将导致更为严重的鼻阻塞。目前认为麻黄素的反跳效应归于以下几种原因：由于麻黄素是通过促进轴索释放去甲肾上腺素而发挥局部作用的，长时间使用可能耗尽去甲肾上腺素储备，以致没有更多的去甲肾上腺素释放；血管收缩后，组织与血管壁缺氧，血管扩张物质生成增多而导致反应性充血；受体量逐渐减少，导致组织对药物的反应减低，即下降调节，虽加大用药剂量和浓度仍然无效，产生耐药性。 对鼻粘膜纤毛系统的影响： 动物实验显示，1%麻黄素用药后经2~5分钟短暂的纤毛活性增强后，随即产生抑制，大约20分钟之后可逐渐恢复。连续应用1周，即可发生纤毛排列紊乱、倒伏和部分纤毛脱落。用药两周，纤毛大面积脱落，仅残留极少量无方向性排列的纤毛。用药3~4周，纤毛全部脱落。停药后两个月，纤毛无恢复。药物性鼻炎患者则表现为纤毛大部分脱落甚至消失，纤毛膜溶解。 对鼻粘膜上皮的损伤 动物实验显示，1%麻黄素用药后1~2周，部分柱状细胞开始溶解，细胞间连接模糊，细胞塌陷。用药 3周后部分上皮细胞坏死变形、细胞间隙增宽。停药两个月后，坏死的细胞形成癍痕。药物性鼻炎的患者则表现为柱状细胞变形、上皮细胞内线粒体凝集变形、嵴消失。上皮细胞之间及与基底细胞之间连接松散或中断。上皮与上皮下层细胞内有大量水肿颗粒，浆细胞与腺体增多，粗面内质网密集呈代谢活跃现象。 对鼻粘膜下层的损伤： 短期应用麻黄素可造成鼻粘膜血管扩张、间质水肿、炎细胞浸润，由此加重鼻阻塞的症状。长期应用则导致上皮下腺体过度增生，上皮下层增厚，纤维化、鳞状上皮化生，鼻粘膜完全失去功能和丧失对血管收缩剂的反应。同时，上呼吸道粘膜功能的损伤，势必对下呼吸道产生潜在的影响。 药物性鼻炎 近十年来，国内外研究人员均有研究报告表明药物性鼻炎的鼻粘膜病变是可以逆转的，但应该具备四个基本条件：（1）鼻粘膜上皮的基底膜未受破坏。（2）立即停用减充血剂。（3）鼻腔内使用局部类固醇激素治疗。(4)使用纤毛活性促进剂治疗。由于上皮修复时间至少需要6周以上，因此这类患者使用局部类固醇激素和纤毛促进剂治疗的时间应在8~10周以上。 正确认识鼻炎 　　随着对鼻粘膜炎症（特别是药物性鼻炎）认识的逐步深入，以及各种新型、良效、无依赖性、几乎无副作用的鼻内局部抗炎药物的不断问世，临床对鼻炎的治疗提出了新的标准和新的要求。许庚教授指出，局部类固醇激素是当代治疗鼻炎的总趋势。理解这个总趋势，首先应对鼻炎的概念和病理学有个正确的认识。 对鼻炎概念的认识 　　鼻炎的特点具有下列两个或两个以上的症状或体征：鼻粘膜充血、鼻塞、鼻痒、打喷嚏、鼻溢液。鼻炎的主要病理学改变为：炎性细胞浸润、粘膜肿胀、组织水肿。但是，目前国内外均没有建立统一的鼻炎分类方法。 鼻炎分类 1 变应性炎症：分为间歇性和持续性。 2 感染性炎症：分为急性鼻炎（普通感冒）和慢性鼻炎。其中，慢性鼻炎又分为非特异性鼻炎（慢性单纯性鼻炎和肥厚性鼻炎）和特异性（如鼻结核、鼻梅毒和鼻白喉等特种感染类）。 3 其他类炎症：血管运动性鼻炎、非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征、职业性鼻炎、内分泌性鼻炎（如妊娠性鼻炎和甲状腺功能减退导致的鼻粘膜改变等）、药物性鼻炎、精神情绪性鼻炎、萎缩性鼻炎和结构性鼻炎（因鼻中隔偏曲、鼻生理周期改变所致的鼻粘膜炎症反应）等。 趋势：使用局部类固醇激素 　　　既然对于鼻腔炎症的治疗要限制使用麻黄素类鼻腔减充血剂，那么此类疾病的治疗以用何种药物为宜呢？使用局部类固醇激素是今后的用药趋势 对比 　　麻黄素直接作用于鼻粘膜血管平滑肌的α与β受体，通过直接拟肾上腺素作用和间接拟肾上腺素作用导致动静脉收缩，起到暂时缓解鼻阻塞的作用。但是其后的血管反跳性扩张，会加重鼻阻塞。实际上，至今仍没有明确的资料支持麻黄素类减充血剂的效果，但对鼻粘膜形态和功能的损伤却是明确的。因此从长远的观