青岛市社会医疗保险相关政策问答考核题.doc

青岛市社会医疗保险相关政策问答考核题 1、《青岛市社会医疗保险办法》的实施时间和适用范围是如何规定的？ 《青岛市社会医疗保险办法》从2015年1月1日起实施，职工医保和居民医保参保人从2015年1月1日起按照新政策享受医保相关待遇。该办法适用于市南、市北、李沧、崂山、城阳、黄岛六区和即墨、胶州、平度、莱西四市区域内全体参保人。 2、职工社会医疗保险和居民社会医疗保险的年最高保障额度分别是多少？ 职工和居民基本医疗保险年度最高支付限额分别为20万元、18万元；经基本医疗保险报销后，对统筹范围内个人负担费用较大的，再由大病医疗保险按规定予以报销，年度最高支付限额为60万元；对统筹范围外个人负担的大额医疗费用和特药特材费用，给予大病医疗救助，年度最高救助10万元以上。三项待遇合计，职工医保参保人年最高保障额度达到90万元以上，比现行提高了10万元；居民医保参保人达到88万元以上，比原城镇居民医保提高了10万元，比原新农合提高了40万元。 3、我市社会医疗保险的起付标准是怎么规定的？ 社会医疗保险参保人住院和门诊大病治疗，在一、二、三级医院的起付标准分别为200元、500元、800元。第一次住院全额负担，第二次减半，第三次及以上均按100元负担。参保人门诊大病治疗，在一个年度内负担一个起付标准。 4、职工医保参保人的住院待遇是如何规定的？ 职工医保参保人在一、二、三级定点医疗机构住院发生的、起付标准以上的统筹支付范围内医疗费用，年度累计在4万元以下的部分，退休（职）前支付比例分别为90%、88%、86%，退休（职）后分别为95%、94%、93%；年度累计4万元以上的部分，退休（职）前统一支付比例为95%，退休（职）后为97%。 5、居民医保参保人的住院待遇是如何规定的？ 居民医保参保人在一、二、三级定点医疗机构住院发生的、起付标准以上的统筹支付范围内医疗费用，一档缴费的成年居民支付比例分别为85%、80%、70%；二档缴费的成年居民分别为80%、70%、55%；学生儿童分别为90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院（社区卫生服务中心）住院，支付比例提高5个百分点。 6、参加医保可以报销生育医疗费吗？ 鉴于目前灵活就业人员和居民医保参保人尚无生育保险制度安排，参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和居民社会医疗保险参保人，在定点医疗发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。 7、职工医保参保人门诊大病待遇是如何规定的？ 职工医保参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上的统筹支付范围内门诊大病医疗费用，在一、二、三级定点医疗机构报销比例分别为90％、88％、86％，超过病种限额标准以上的部分报销50%；在社区定点医疗机构报销92%，超过病种限额标准以上的部分报销70%。 8、居民医保参保人门诊大病待遇是如何规定的？ 居民医保参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上的统筹支付范围内门诊大病医疗费用，在一、二、三级定点医疗机构，居民一档分别报销80％、70％、65％，居民二档分别报销75％、65％、55％，学生儿童分别报销90%、85%、80%。社区定点医疗机构支付比例按一级医院执行。成年居民在社区定点医疗机构基本药物报销比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予报销。 与原制度相比，主要有以下变化：一是统一门诊大病病种范围和病种限额标准，农村居民病种范围扩大到53个，支付标准和限额也相应提高，广大农村居民普遍受益。二是为鼓励使用基本药物，降低参保人负担，将成年居民在社区定点医疗机构使用基本药物报销的比例提高10个百分点，在保证农村居民在乡镇卫生院门诊大病待遇不降低的同时，城镇成年居民也普遍受益。 9、哪些医疗费用可以纳入大病医疗保险的支付范围？ 社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金按照规定支付后，个人负担的下列费用纳入大病医疗保险资金支付范围：（一）符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用；（二）符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用；（三）乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用。 10、大病医疗保险待遇是如何规定的？ 社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院和门诊大病医疗费，经基本医疗保险支付后，统筹范围内的个人负担费用可按规定纳入大病医疗保险支付范围： （一）超限补助。超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，职工补助 90%；居民一档、学生儿童补助80%，居民二档补助70%。一个年度内最高补助40万元。 （二）大额补助。在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准（具体标准另行制定公布）以上的部分，职工补助75%；居民一档、学生