病历书写规范应用.pptVIP

基本要求 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 病历书写基本要求—4 * 基本要求 各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号“***”。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写。其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCl），不可写不恰当的简称，如“支扩、高心”等。 病历书写基本要求—5 * 基本要求 计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。 病历书写基本要求—6 * 基本要求 诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列，主要疾病列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。 1、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。 2、若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。 3、若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据做出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。 病历书写基本要求—7 * 病历书写基本要求—8 基本要求 凡药物过敏史者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏史者，应在栏内写“未发现”。 * 内 容 二 住院病历书写要求及内容 * 住院病历 住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院病历 * 一般项目 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者。逐项填写，不可空缺。 入院记录 * 主 诉 1、词句应简明扼要，能反映疾病所属的系统或部的病变性质，与入院诊断相呼应。 2、主诉不能忽略时间概念。 3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写入病名须用引号。 4、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。 5、字数一般不超过20字。 6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。（与教材一致） 入院记录 促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 “症状（或体征）+部位+时间” * 现 病 史 内容包括： 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊疗经过及结果、发病以来一般情况。 现病史时间与主诉时间应一致。 入院记录 患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 * 既 往 史 内容包括： 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预 防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过 敏史等。 入院记录 患者过去的健康和疾病情况。 * 系统回顾 内容包括： 呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、 造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌 肉骨骼系统。 入院记录 主要是各系统特有症状，如既往得过某种疾病，应扼要地记录这种疾病主要症状、记述所患疾病特征与诊断，用病名须加引号“ ”。 * 个人史 入院记录 出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚姻史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况。 * 入院记录 月经史、生育史 初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）等情况。记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等。 足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。记录计划生育措施。 采用月经式来表示： 初潮年龄 行 经 期 天 数 末次月经时间（或绝经年龄） 月经周期天数 家 族 史 1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 2、家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 3、有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 * 体格检查 应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及