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ICU中血液净化的应用指南 （简介） 山西医科大学第二医院 武卫东 2010-10-28发布，全文分前言和五大部分，涉及CRRT过程中治疗、监测、药物调整等各个方面。推荐意见16条，推荐意见主要集中在治疗方面。 循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failure 血液净化(blood purification) 技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。 表2?各种IRRT模式的要点和主要特点 ? 治疗原理 滤器 超滤 系数 血流量 置换?(透析)?液速率 主要特点 ? 对 流 弥 散 Qb(mL/min) Qf(mL/kg·h) Qd(mL/min) IHD 低 高 低通量 200～250 无 500 小分子溶质清楚快，但不利于中分子清除，易发生低血压 SLED 低 高 低通量 200 无 300 心血管耐受性好 HVHF 高 低 高通量 100～200 35～100 无 中、小分子溶质清除能力强 SVVH 高 低 高通量 100～200 35～60 无 中分子溶质清除能力强 PHVHF 高 低 高通量 100～200 超高流量6～8h后，35mL/（kg·h）持续16～18h 中、小分子溶质清除能力强 IHDF 高 高 高通量 100～200 35 10～20 中、小分子溶质清除能力强 注：?1.?高通量滤器（Lp＞20）；低通量滤器（Lp＜10）. Lp即单位面积膜超滤系数，单位为mL/h.mmHg.m2 ⒉置换?(透析)?液速率和血流速率可根据实际情况调整 ⒊Qb Qf Qd 表3?各种CRRT模式的要点和主要特点 ? 治疗原理 滤器 超滤系数 血流量 置换?(透析)?液速率 主要特点 ? ? 对流 弥散 Qb(mL/min) Qf(mL/kg·h) Qd(mL/min) ? ? CAVH 高 低 高通量 50～100 8～20 无 血流动力学稳定，可连续清除水分和溶质，但溶质清除效率低，动脉护理困难 ? CVVH 高 低 高通量 100～200 35 无 血流动力学稳定，可连续有效清除水分和溶质 ? CAVHD 低 高 高或低通量 50～100 无 10～20 设备简单，溶质清除率低 ? CVVHD 低 高 高或低通量 100～200 无 10～20 中分子溶质清除效率低 ? CAVHDF 高 高 高通量 50～100 35 10～20 利于中、小分子溶质清除 ? CVVHDF 高 高 高通量 100～200 35 20～40 中、小分子物质清楚效率高 ? A-V SCUF 低 低 高或低通量 50～100 无 无 溶质清除效率低 ? V-V SCUF 低 低 高或低通量 50～200 无 无 溶质清除效率低 ? 注：1.高通量滤器（Lp＞20）；低通量滤器（Lp＜10）. Lp系单位面积膜超滤系数，单位为mL/h.mmHg.m2 ⒉置换?(透析)?液速率和血流速率可根据实际情况调整 ⒊Qb、Qf、?Qd 第二部分?CRRT处方的主要元素 （7条推荐意见） 一、血管通路的建立 推荐意见1：重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级] 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 二、置换液及透析液的成分以及配置 推荐意见2：重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级] 碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 柠檬酸盐配方 三、滤器的选择 推荐意见3：高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级] 高通透性 低通透性 四、管路的予冲与维护 推荐意见4：应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。[C?级] 五、置换液输注方式 前稀释 后稀释 ㈠急性肾功能衰竭 治疗时机 推荐意见8：急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级] 模式选择 CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD等间断模式