[医药]药品报告表格.docVIP

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 制表单位：国家食品药品监督管理局 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 新的□ 严重□一般□　　　 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□　　编码□□□□□□□□□□□□□□□ 身份证编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 育龄妇女编码： 单位名称：　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 ： 出生日期：　　 　　 民族 体重 (kg) 联系方式 家族药品不良反应/事件：： 　 不良反应/事件 名　　：： 　　 　　　 /门诊号（企业填写医院名称） 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 商品名称 通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明） 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因 怀 疑 药 品 并 用 药 品 不良反应/事件的结果： 　　　　：　　　　　　：　　　　：　　　 原患疾病： 对原患疾病的影响： 　　　　　　　　：　　　　　　　　　　　　　 国内有无类似不良反应（包括文献报道）：　有□　　 关联性评价 报告人：　　　　　　　　　肯定□　　　　　 　 ：　　　　　　 　 ：　：　　　　　　 　 ： ：　　　　　　 　 ： 不良反应 分析 用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？　　　　　　　　 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？　　　　　 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？　　　　　　　　　　　 2