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验收申请材料目录 1、验收药品零售连锁企业申请材料审查单 ……………… …1页 2、筹建同意书……………………………………………………2页 3、xx公司验收xx药店申请报告………………………………3页 4、xx公司验收xx药店花名册 ……………………………4页 5、各种任命文件 ……………………………………………5-9页 4-1企业负责人………………………………………………5页 4-2企业质量负责人…………………………………………6页 4-3企业处方审核员…………………………………………7页 4-4验收员、养护员等其他相关人员的任命文件…………8页 4-5其他………………………………………………………9页 6、企业负责人相关材料……………………………………10-11页 5-1 企业负责人个人简历……………………………………10页 5-2 企业负责人毕业证复印件………………………………11页 7、质量负责人相关材料………………………………………12-14页 6-1 质量负责人个人简历……………………………………12页 6-2 质量负责人毕业证复印件………………………………13页 6-3 质量负责人技术职称复印件……………………………14页 8、处方审核员相关材料…………………………………………15-17页 7-1 处方审核员个人简历………………………………………15页 7-2 处方审核员毕业证复印件…………………………………16页 7-3 处方审核员技术职称复印件………………………………17页 9、营业员相关材料 ……………………………………………18-22页 8-1 营业员个人简历……………………………………………18页 8-2 营业员身份证复印件………………………………………19页 8-3营业员上岗证复印件………………………………………20页 8-4营业员健康证复印件………………………………………21页 8-5营业员劳动合同复印件……………………………………22页 10、有无违反《药品管理法》第76、83条规定情形的声明……23页 11、组织机构、管理制度……………………………………………24页 12、xx公司验收xx药店周边情况说明……………………………25页 13、验收xx公司xx药店区域方位图………………………………26页 14、验收Xx公司xx药店平面布局图………………………………27页 15、配置的设施设备一览表…………………………………………28页 16、验收申请材料真实性声明………………………………………29页 17、受理单原件………………………………………………………30页 18、其他材料(申请人非法定代表人或者企业负责人)必须提供委托书 （注：按要求排序，页码根据具体材料情况进行调整）Xx公司xx药店验收申请材料审查单 名 称 审 查 内 容 审 查 结 果 筹建同意书 符合要求 □；不符合要求□ 验收申请报告 符合要求 □；不符合要求□ 基本情况表 符合要求 □；不符合要求□ 组织机构框图 符合要求□；不符合要求□ 人员花名册 符合要求□；不符合要求□ 任命文件 符合要求□；不符合要求□ 个人简历 符合要求□；不符合要求□ 营业员花名册 符合要求□；不符合要求□ 营业员相关证件原件复印件 符合要求□；不符合要求□ 有无违反76、83条规定情形声明 符合要求□；不符合要求□ 管理制度 符合要求□；不符合要求□ 周边情况说明 符合要求□；不符合要求□ 方位图、平面图 符合要求□；不符合要求□ 设施设备一览表 符合要求□；不符合要求□ 验收申请材料真实性声明 符合要求□；不符合要求□ 审查人意见： 签名： 时间: 年 月 日 审查部门意见： 负责人签名： 时间: 年 月 日 注：审查人请现场签名。 Xx公司xx药店验收申请报告 南宁市食品药品监督管理局： Xx药店已于xx年xx月xx日取得南宁市食品药品监督管理局《同意筹建药品零售企业决定书》编号为（）。我店已按要求完成筹建工作，具体事项如下： 一、企业名称 二、配备药学人员 三、注册地址 四、仓库地址 五、同意筹建的经营范围 根据《药品经营许可证管理办法》和《广西壮族自治区开办药品零售企业审批程序规定》（试行）的有关规定，特向南宁市食品药品监督管理局提出验收申请。 Xx公司xx药店